母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤三例临床及病理分析

张 晶 李艳秋 黄长征

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤(blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN)是一种罕见血液系统肿瘤。最早报道于1994年，之后在世界各地陆续有少量病例报道。WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类标准中将其正式作为一种单独类型划归为急性髓系白血病及相关前体细胞肿瘤类别中，现报道3例以皮肤首发的BPDCN，结合相关文献复习探讨其肿瘤起源、临床特征、病理特征、免疫表型、鉴别诊断与预后等。

1 资料与方法

1.1 临床资料 报道2014年1月至2019年1月武汉协和医院收治的3例BPDCN。例1:72岁，无症状性皮肤损害 1年。躯干四肢可见斑块，部分融合，背部可见瘀斑样损害，伴双侧腋下及腹股沟淋巴结肿大(图1a，1b);例2：93岁，女性，瘙痒性皮损3个月就诊。躯干、四肢对称分布暗红色丘疹、结节，触之浸润感，全身浅表淋巴结未触及肿大(图2a，2b)；例3：79岁，男性，无症状皮肤损害8个月，肩背部、双下肢紫红色结节，触之明显浸润感，全身浅表淋巴结未触及肿大(图3a)。

1.2 方法 皮肤活检标本4%中性甲醛固定，常规切片后HE染色，同时行免疫组化及EB病毒编码RNA(EBER)原位杂交。免疫组化采用EnVision法，所用CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD30、CD68、CD56、CD117、CD123、CD163、MP0、TdT、CD99、Bcl-2、Bcl-2、TCL-1、Ki-67等试剂均为福建迈新生物技术开发有限公司产品。免疫组化和原位杂交染色步骤按照试剂说明书进行，所有染色均设阴、阳性对照。

2 结果

2.1 组织病理特征 3例共同特点为：肿瘤细胞累及真皮全层及皮下脂肪呈弥漫性浸润，未累及表皮，真表皮之间形成特征性无浸润带，肿瘤细胞中等大小，较一致，核质比高，核圆形或不规则，染色质细腻，可见明显小核仁，核分裂象易见，未见明显血管周围侵犯(图1c，2c，2d，3b，3c)。

2.2 免疫表型 3例共同特点：3例BPDCN患者肿瘤细胞均不表达或少量表达CD20、CD79a、CD3、CD5等B、T细胞标志物，髓系标志物MPO均阴性，而CD4、CD56、CD123均阳性。 3例均CD43阳性。2例患者肿瘤细胞增殖活性均较高，Ki-67指数均>80%，1例Ki-67为40% (图1d～1h，2e～2i，3d～3h)。

2.3 EBER 原位杂交结果3例BPDCN患者EBER原位杂交均为阴性。

图1 1a：例1胸腹部可见弥漫暗红色浸润性斑块；1b:背部可见瘀斑样损害；1c：可见真皮内弥漫浸润淋巴样细胞，并可核深染的异性细胞(HE,×400)；1d:CD4阳性(免疫组化，×100)；1e:CD56弥漫强阳性(免疫组化，×100)；1f:CD123弥漫阳性(免疫组化，×100)；1g: CD43弥漫强阳性(免疫组化，×100)；1h: Ki-67 约40%阳性(免疫组化，×100)

图2 2a,2b:躯干、四肢可见对称分布弥漫分布淡红色丘疹、结节，触之浸润感；2c:真皮及皮下可见弥漫浸润中等大小淋巴样细胞，大小较一致，并可见核异型及分裂象，真表皮处可见无浸润带(HE,×40);2d：淋巴样细胞并可见明显核异型及分裂象(HE,×400);2e: CD4弥漫阳性(免疫组化,×40);2f: CD56弥漫强阳性(免疫组化，×200);2g: CD123弥漫阳性(免疫组化,×200);2h: CD43弥漫强阳性(免疫组化,×200);2i: Ki-67约80%阳性(免疫组化，×200)

图3 3a：四肢可见大小不等紫红色浸润性斑块，结节;3b:真皮内弥漫浸润淋巴样细胞，真表皮交接处可见无浸润带(HE,×40);3C:淋巴样肿瘤细胞可见明显核异性(HE,×400);3d:CD4 弥漫强阳性(免疫组化,×200);3e:CD56弥漫强阳性(免疫组化,×200);3f:CD123阳性(免疫组化,×200);3g:CD43阳性(免疫组化,×200);3h:Ki-67约90%(免疫组化,×200)

2.4 血常规及骨髓穿刺结果 3例血常规及骨髓穿刺结果均无明显异常。

2.5 治疗及预后 例1及例3患者经确诊接受CHOP方案化疗(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)，其中例1患者经治疗好转，不久后皮疹复发，患者放弃治疗，电话随访已故；例3患者至今健在；例2患者放弃治疗，诊断后约2年电话随访，已故。

3 讨论

BPDCN十分罕见，最初认为其来源于母细胞性自然杀伤(NK)细胞，因此在2001年版世界卫生组织(WHO)造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学分类中将其命名为母细胞性 NK 细胞淋巴瘤(blastic NK-cell lymphoma)[1]。后来证实BPDCN起源自异常的浆细胞样树突细胞(PDC)，后分子和遗传学研究结果显示其来PDC前体，后研究发现，PDC起源于树突细胞(DC)的前体。2008年世界卫生组织(WHO)分类将该肿瘤列为急性髓系及其相关性前驱细胞性肿瘤类别[2]。因BPDCN与髓系肿瘤相关，两者的形态学和免疫表型较相似，认为其可能与造血干细胞或髓系/淋巴细胞系前驱细胞的基因突变有关[3,4]，也有研究通过基因表达谱和芯片比较基因组杂交技术发现BPDCN与髓系白血病之间具有显著差别[5]。还有，PDC在皮肤中常常很少或缺乏，但大部分BPDCN却出现皮肤累及，有些病例甚至仅有皮肤累及。这些现象反映了BPDCN具有谱系之间的可塑性和灵活性。因此，BPDCN的起源问题及其与髓系细胞或肿瘤之间的关系还有待于进一步研究。

BPDCN可发病于任何年龄，最常出现在中老年人。中位年龄65岁，男女比例3∶1，本文3例中，2例男性，1例女性，均为大于70岁以上的老年患者；BPDCN易累及皮肤，70%～85%的病例以皮肤病变为首发表现[6-8]，累及骨髓及淋巴结常见，亦有软组织、周围血甚至中枢神经系统都可同时受累，还有纵隔、胰腺受累的报道[9,10]。Rauh等[11]研究显示，无皮肤累及的肿瘤患者中位存活时问变短、贫血程度更严重以及趋向白细胞数量增多。而有皮肤累及的患者年龄较大、更常见纵隔肿块和血小板减少[12]。BPDCN的临床特征和进展模式主要有两种类型[7,9]，80%患者主要以惰性皮肤病变开始，皮肤表现主要为暗红色或紫红色斑块、结节，可见瘀斑样损害，皮疹可局限，可泛发。另一种(约20%患者)表现为急性白血病特征，发病开始即累及全身；本文例1和例3表现为经典紫红色斑块，结节，其中例1伴有背部瘀斑样损害；例2表现为急性白血病样泛发性皮损。另外，BPDCN皮损有时可表现类似炎性皮肤病，如扁平苔藓、银屑病等，若老年患者反复规律治疗无效，需警惕BPDCN可能[13]。

BPDCN的诊断主要依靠病理形态学及免疫表型特征。在皮肤病变中，主要表现为肿瘤组织弥漫浸润皮肤真皮层，通常不侵犯表皮层。 随着疾病进展，肿瘤组织可侵犯皮下纤维脂肪组织。肿瘤细胞小至中等大，形态单一，胞质稀少，核不规则，可见一至数个小核仁，核分裂象易见，可围绕皮肤附属器生长[14,15]。累及骨髓时可仅表现为间质浸润，也可出现大量白血病样浸润，常伴有造血组织发育不良表现[4]。骨髓和外周血涂片中，肿瘤细胞类似原始单核细胞，项圈样细胞质内微小空泡环绕细胞膜或伪足是肿瘤的诊断线索[16]。本3例患者均表现为真皮弥漫性浸润，2例可见明显的无浸润带，其中仅例1侵犯皮下脂肪组织。未见明显血管侵犯。

免疫表型对于BPDCN诊断至关重要；肿瘤细胞通常表达CD4、CD56、pDC 相关抗原CD123(IL3α链受体)、TCL1；通常表达CD43；CD68在近半数BPDCN中表达[17]。肿瘤细胞一般不表达T和B细胞分化抗原，可以表达髓系标志物，但通常呈弱阳性[13]。事实上，CD4、CD56、CD123和TCL1可以分别在20.0%、8.9%、4.4%和10.2%的BPDCN中呈阴性表达[18]，偶尔也有BPDCN治疗前或复发后CD4或者CD56阴性的文献报道[19]。CD4和CD56共同表达被认为是经典的BPDCN。此外，CD68可表达于50 %的BPDCN 中，而1/3至1/2的病例可表达 TdT[20]。本3例患者均为经典的BPDCN，均表达CD4、CD56、CD123，同时CD43均强阳性，髓系细胞标记MPO、CD117均为阴性，但其中2例CD68阳性；1例表达TdT阳性，3例中仅例3行TCL-1染色，但为阴性，组织病理及其他免疫表达均支持BPDCN诊断。BPDCN与EB病毒感染无关，3例患者行EB病毒原位杂交均阴性，与研究相符。近年来，研究发现B细胞白血病/淋巴瘤-2(BDCA-2)、BDCA-3、BDCA-4以及BDCA-14 对BPDCN的诊断也有一定帮助[15]。BPDCN缺乏特征性的遗传学或基因异常。常见的细胞遗传学异常包括5q(72%)、12p(64%)、13q(64%)、6q(50%)、15q(43%)和9号染色体单体(28%)，但不具备诊断价值。

BPDCN形态学和免疫表型多样，鉴别诊断主要有以下淋巴瘤[20]：(1)髓系肉瘤或白血病累及皮肤：浆细胞样树突细胞肿瘤与髓系肿瘤关系密切，鉴别有时相当困难。从细胞形态学角度认为成熟的PDC与慢性髓单核细胞白血病和髓性肿瘤伴单核细胞分化有关，并且可以表达PDC标志物CD123、CLA、TCL-1和MxA(干扰索or诱导蛋白)，这时需要借助BPDCN其他特异标记物如BDCA-2，BDCA-4；且BPDCN一般不表达MPO、CD117和CD34等髓系标志物。(2)NK/T细胞淋巴瘤(NK/T cell lymphoma，NK/TCL)：两者均可表达CD56，但NK/T组织学上细胞形态多样，不呈母细胞样，有血管侵犯及片状凝固性坏死，细胞毒标记TIA-I、穿孔素、粒酶B阳性， EB病毒原位杂交阳性；(3)淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma，LBL)：无论T- LBL还是 B-LBL，形态学上与 BPDCN均有重叠，且近30% BPDCN患者可以表TdT，但 B-LBL罕见于皮肤，而 T-LBL患者多为青少年或年轻成人，细胞学形态上区别于BPDCN中肿瘤细胞形态单一、染色质细腻，一到多个核仁，细胞分化不成熟，LBL细胞核一般呈“粉尘样”，核仁不明显，有时可见“星空现象”及坏死，两者在强而弥漫表达TdT的同时表达多种B或T相关抗原 ，且一般不表达CD123、BDCA2和BDCA4。(4)反应性浆细胞样树突细胞增生：与BPDCN有相似的细胞形态和免疫表型，但一般不表达CD56[17,20]。

BPDCN是一种侵袭性强的肿瘤，患者中位生存时间为12～14个月[21]，仅累及皮肤者存活时间较长，目前尚缺乏标准的治疗方案，文献报道治疗方法包括局部放疗、单用糖皮质激素、COP(环磷酸胺+长春新碱+泼尼松)为基础的化疗、CHOP方案化疗、治疗强度提升的急性白血病样方案化疗及造血干细胞移植等多种治疗方案[22]。 有研究表明，高剂量环磷酰胺化疗后进行干细胞移植能将肿瘤治愈率提高到50%[23]。确诊时年龄≤40岁、治疗初期对泼尼松敏感、高表达TdT(>50%)是预后的良好因素[10]。本文3例患者均为>70岁的老年患者，其中2例TdT阴性，仅1例TdT阳性，且表达仅30%，提示预后不好。

总之，BPDCN是一种罕见的高度侵袭的常以皮肤表现为首发的恶性肿瘤，好发于老年人，具有独特的临床病理特点，预后较差，5年生存率0～6%，鉴于其可表现有其特异性皮损，也有非特异的炎性皮损，若经反复规律治疗无效，尤其是老年患者，需警惕BPDCN可能[13]。