低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法对帕金森病患者的影响

罗明民 张红雷

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

帕金森病(PD)是神经系统中常见病变类型，在老年人中发病率较高〔1〕。PD患者主要症状为运动迟缓、静止性震颤、姿势或步态异常、肌强直等，同时还会表现出一些非运动症状，如认知功能障碍、焦虑情绪等〔2〕。此类患者认知功能障碍发生率较高，而认知功能障碍逐渐加重，可影响到患者的正常生活与工作，导致患者生活质量下降，因此在对PD患者治疗期间，应对这一问题加以重视〔3〕。PD目前主要通过药物治疗，且左旋多巴等药物可以取得一定效果，但通常需长期用药，停药之后易出现病情反复发作〔4〕，而长期用药的不良反应会损害患者健康，降低其治疗依从性。低频重复经颅磁刺激近年来在PD患者中的应用不断增多，且显示了一定应用价值〔5〕，而在治疗过程中，辅以有效的护理干预对患者康复有重要帮助。本文探讨低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法对PD患者的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取中国医科大学附属盛京医院2016年3月至2018年3月收治的86例PD患者，在医院伦理委员会批准后，按照摸球法将之随机分为对照组与观察组，每组43例。对照组男26例，女17例，年龄60～81〔平均(65.36±2.41)〕岁；病程1～6〔平均(3.54±0.12)〕年；学历水平：小学7例，初中15例，高中8例，大专及以上13例,已婚34例，增丧偶或离异9例。观察组男28例，女15例，年龄60～82〔平均(65.29±2.50)〕岁；病程1～7〔平均(3.60±0.27)〕年；学历水平：小学6例，初中16例，高中11例，大专及以上10例，已婚32例，丧偶或离异11例。两组性别(χ2=0.199,P=0.655)、病程(t=1.332，P=0.093)、平均年龄(t=0.132，P=0.448)、婚姻状态(χ2=0.261,P=0.610)、受教育年限(χ2=0.534,P=0.465)方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 ①根据中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组所制《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》〔6〕确诊；②患者具有清晰意识，可配合展开各项研究；③文化程度为小学及以上，有正常的读、写、听、说能力；④对本研究内容完全知情同意。

1.2.2排除标准 ①合并中毒、脑炎、脑血管疾病、药物引发帕金森综合征等患者；②过往有焦虑症或抑郁症病史，或存在认知障碍的患者；③合并严重心、肾、肝等脏器功能异常者；④合并其他可能对认知功能造成影响或可引发抑郁情绪的疾病等患者；⑤有构音障碍者。

1.3方法 两组患者就诊后，均行低频重复经颅磁刺激治疗，所用仪器为CCY-I型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)，选取B9076型线圈(8字形)。选择头部侧面和头顶相距6 cm，前方和耳根连线相距1 cm位置未刺激点，选取能够促使左侧手部肌肉收缩的单次刺激强度作为运动阈值，让患者和操作人员均戴好耳塞，离刺激点5 cm位置放置线圈，保持线圈中心和标记点上方垂直。磁场强度设置成静息状态下阈值的80%，频率设置为1 Hz，每日实施80个序列(单个序列的脉冲为20次)，两个序列间隔时间为10 s。每日治疗1次，连续治疗1个月。

在治疗期间，对照组行常规干预：①定期观察患者病情，照顾患者饮食起居，加强基础环境干预；②为患者主动讲解低频重复经颅磁刺激疗法的意义、实施步骤、配合方法，获取其配合；③主动和患者每日沟通10 min，口头疏导患者不良情绪。

观察组行认知行为疗法，具体如下：①认知情况评估：在患者就诊当日，与之展开30 min至1 h的引导式沟通，首先鼓励患者倾诉自身疾病感受、对疾病的认知情况、经常出现的负面情绪、感受到的压力，在患者陈述过程中，不要打断，可以适时点头表示认同，或者适时回应“嗯”、“明白”、“理解你的感受”等。在患者讲述完毕后，医护人员可通过引导式问话，补充了解一些患者未提及或未清楚讲述的内容，达到全面掌握患者疾病认知、心理状态、性格特征的目的。②心理认知干预：从患者入院起，每周实施1次认知干预，一般安排在每周周一上午9∶00-12∶00(若患者这一时刻接受其他治疗，则将时间改至周二上午9∶00-12∶00)。干预内容包括：引导患者正确认知情感行为、思维活动彼此的关系；引导其对自身存在的错误、消极或歪曲的思维有清晰认知，同时说明更合理的思维能力、方式。在这一过程中，需要医护人员将患者的认知歪曲情况列举出来，帮助其认知正确思维方式，引导患者改变自身极端原则或信念，积极和自我展开对话。在这一过程中，通过心理互动方法，引导患者逐步构建正确心理认知，提高其心理的适应能力。③引导患者控制情绪：每周六14∶00-18∶00，和患者展开深度交流，通过口头讲解、发放宣传知识手册、播放多媒体、引导冥想等途径，教会患者自我情绪控制、调节的方法，并指导其借助肌松训练、生物反馈等达到心理、生理上的放松，进而对患者抑郁或焦虑情绪加以缓解。④心理支持：每日和患者交流1次，每次10 min左右。在这一过程中，在了解患者当日情绪状态的基础上，为其提供心理支持，包括展开积极评估，协助患者准确定位自身在社会中的角色，指导其对于家庭、社会关系中遇到的问题正确看待，并和患者一起探寻问题的解决方案。⑤“三件好事”自省法：嘱咐患者每周记录下发生在日常生活中至少3件“好事”，包括开心的事、快乐的事、帮助别人的事、自己做到力所能及的事情后获得的满足感及喜悦感等。让患者思考这些“好事”会发生的原因是什么，并引导其回忆在这些事件发生过程中获得的心理体验，提醒尽量以积极视角来观察日常生活中的各种小事。⑥感恩教育：提醒患者每日睡觉前，回忆生活中发生了哪些值得感恩的事情，可以写下来，也可以借助手机录音。让患者在这一过程中，记录下感恩的原因，阐述对于感恩有什么理解。两组患者干预时间均为30 d(若患者在30 d时未出院，则同样展开相关评估)。

1.4观察指标 ①在干预前后，以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔7〕评估患者抑郁情绪。该量表包括条目24个，维度7个，分别为绝望感、睡眠障碍、迟缓、日夜改变、认知障碍、体重及躯体化/焦虑等，分值>35分说明存在严重抑郁；分值为21～35分，表明存在抑郁(轻度或中度)，分值为8～20分，为可能存在抑郁，也即临界抑郁，而若分值<8分，表明不存在抑郁情绪。以严重抑郁、轻中度抑郁人数占比为抑郁发生率。②在干预前、干预后，采用蒙特利尔认知评估量表为评价工具(MoCA)〔8〕评估患者的认知功能，该量表共有题目12个，维度7个，分别是定向力、抽象能力、延迟回忆、语言能力、注意力、命名能力、执行功能等。总分最多为30分。分值≥26分，表明认知功能正常。评定过程中，若患者受教育年限不超过12年，则最终得分应在所得分值上加1分，从而对文化程度造成的偏倚加以矫正。该量表信度系数是0.857。③在干预前、干预后，以李丹等编制的运动自我效能量表(ESE)〔9〕对患者的自我效能感进行评定，这一量表的条目数为15个，各条目均应用5级评分方法，自信度越高分值越高，满分75分，分值越高表明患者自我效能感越强。该量表Cronbach信效系数达到0.92。④在干预前后，对两组患者均实施事件相关电位(ERP)P300检查，所用仪器为4通道全功能肌电图诱发电位仪(美国美敦力公司制作)，先以10/20的系统行电极放置，对靶刺激下P300的潜伏期、波幅进行测定。

1.5统计学分析 用SPSS20.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组抑郁发生情况比较 干预前，两组抑郁发生率差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组抑郁发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组抑郁发生情况比较〔n(%),n=43〕

与对照组比较：1)χ2=0.056,P=0.812;2)χ2=5.108,P=0.024

2.2两组认知功能评分 干预前，两组认知功能MoCA评分组间比较无显著差异(P>0.05)；干预后，两组MoCA评分均明显升高(P<0.05)，且观察组MoCA评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组认知功能评分分,n=43)

2.3两组自我效能感评分 干预前，两组自我效能感ESE评分组间比较无显著差异(P>0.05)；干预后，两组ESE评分均明显升高(P<0.05)，且观察组ESE评分明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组自我效能感ESE评分分,n=43)

2.4两组P300的潜伏期、波幅比较 干预前，两组P300潜伏期、波幅组间比较差异不显著(P>0.05)；干预后，两组P300潜伏期明显缩短，波幅明显增大，且观察组与对照组的P300潜伏期、波幅组间差异显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组P300的潜伏期、波幅比较

3 讨 论

PD属于椎体外系疾病，其病因目前还未完全明确，现阶段的临床手段通常以改善患者临床症状、延缓疾病进展为目的。抑郁情绪、认知功能障碍为PD患者的常见非运动症状，可在疾病的任何阶段出现〔10〕，且二者的发生机制目前还未完全明确，已有理论〔11〕认为额叶受损、去甲肾上腺素系统受损、5-羟色胺释放异常等是造成这些症状的可能机制。抑郁情绪是导致PD患者生活质量降低的重要原因之一，而认知功能障碍会导致患者记忆功能逐渐下降，甚至可造成语言功能丧失〔12〕。传统心理学提出，负面情绪、痛苦及病态等是导致PD患者认知功能降低、产生抑郁情绪的重要因素〔13〕。因此，在对PD患者治疗期间，不仅需要采取有效方法对疾病进行治疗，同时还需重视护理工作的开展，以治疗与护理结合的方式，促使患者症状逐渐减轻。

PD的临床治疗方法主要为药物治疗，且常用药物为舍曲林、氟西汀、抗抑郁药等，然而抗抑郁药和抗胆碱能药彼此可互相影响，导致药物疗效降低，同时长期用药的安全性问题令患者与家属担忧。重复经颅磁刺激是治疗PD的物理疗法，是对特定部位脑组织借助脉冲磁场来促进感应电流的形成，促使神经细胞发生去极化，到达阈值电位，对大脑皮质中神经元提供刺激，进而对大脑皮质部分功能予以调控。重复经颅磁刺激在改善PD患者认知功能受损中有重要作用，其可能作用机制为：①促使大脑兴奋性发生变化；②将缺血区域中的细胞死亡予以抑制；③引发神经递质或电生理过程的改变；④促使糖代谢、脑血流情况改善。胡晓辉等〔13〕人在研究中发现，低频重复经颅刺激可促使PD患者自主神经功能障碍明显改善；Zhu等〔14〕荟萃分析显示，低频重复经颅刺激对PD确有效果。近年来，类似的研究还有很多，皆证实了低频重复经颅刺激这一治疗方法是可促使患者临床症状、认知功能在一定程度上改善的，因此，这一方法在临床中的应用逐渐增多。

对PD患者单纯给予外界的治疗，虽然能够改善患者认知功能与情绪状态，但仍有一定的提升空间，如可通过激发患者的自我效能，激发患者潜能与力量，让患者改善认知、减轻思想负担，通过心理状态的改善来促使疾病造成的缺陷、损伤等减轻。正因如此，近年来我科尝试为部分PD患者联合应用认知行为疗法实施干预。认知行为疗法的目的是促使患者改善消极思维方式，消除其不切实际的生活信念，帮助其减轻不良情绪，引导患者积极展开自我心理控制，同时以积极心态来对日常行为加以指引，进而逐渐改善抑郁情绪〔15〕。这一干预方法的重点是要帮助患者重建行为与认知方式，以此为基础，帮助患者解决心理问题。我科在为PD患者运用这一方法时，在评估患者认知情况的基础上，实施心理认知干预，帮助患者了解自己的情绪，掌握控制自身情绪的方法，提供心理支持，同时借助“三件好事”自省法和感恩教育深入思考人际关系，提高其幸福感。本研究显示，低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法能够减轻患者的心理负担，而且能够促使患者的认知功能得到更明显的改善，这可能和认知行为疗法进一步放松了患者情绪、使之能更正面、更积极看待生活中的方方面面有关。

本研究同时选取P300潜伏期与波幅这两项指标。这一检测方法是神经电生理量化检测指标，对认知功能进行判断时敏感性较高，可对患者情感、理解、记忆、感知及判断等心理活动予以客观反映。PD患者P300潜伏期延长，波幅明显降低，表明其认知功能改善更为明显。侍相君〔15〕为PD患者在文拉法辛治疗基础上应用认知行为疗法，P300潜伏期、波幅均改善明显，本研究结果与之一致。