郭恩绵教授治疗慢性肾炎血尿经验总结

郑雯婷 马进

摘要：阐述郭恩绵教授对慢性肾炎血尿病因病机的认识——以肾络亏虚为主，湿浊、瘀血贯穿始终，外邪兼夹为患。在慢性肾炎血尿治疗上，郭恩绵教授以自拟方玉肾露2号为主方，随症加减运用，重视养护调摄，临床效果不凡。

关键词：慢性肾炎血尿;玉肾露2号;郭恩绵教授;经验总结

中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0006-03

慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要临床表现，可伴有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向的慢性疾病[1]，多起病隐匿，缓慢进展，缠绵难愈。血尿是慢性肾小球肾炎的重要表现，然而在实际的临床工作中，许多医家将肾炎的治疗重点放在积极控制蛋白尿上，而对血尿的重视程度不高，但在一组对416例单纯血尿患者的观察中发现，单纯血尿者肾活检病理类型以IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎为主，27.1%的患者肾脏病理损伤达到中重度，提示预后不佳，且部分患者进展至终末期肾脏病[2]。郭恩绵教授从医五十余载，系国家级名中医，辽宁省肾病治疗著名专家，在慢性肾炎血尿的治疗方面颇有建树。郭恩绵教授自拟方玉肾露2号方，配合临症加减用药，治疗慢性肾炎血尿屡见奇效。笔者有幸侍诊老师左右，现将郭恩绵教授治疗慢性肾炎血尿经验总结如下。

1对慢性肾炎血尿病因病机的认识

郭恩绵教授认为肾络亏虚为慢性肾炎血尿发生发展的内在基础，湿浊、瘀血是慢性肾炎血尿的病机关键，外邪是疾病复发或加重的重要因素。郭教授提出了慢性肾炎血尿当从络病论治的观点，认为本病病位在肾络。络病学说理论基础源于《内经》，络脉作为经脉的分支发挥着气血运行通路的作用[3]。络脉气血通畅，则周身气血充盈，脏腑形体得以滋养;若络脉气血不畅，日久肾络亏虚，甚至肾络瘀阻，则出现一系列病理变化。络气虚滞是肾络病证进展的始动因素，并贯穿始终，最终导致络脉瘀阻，即由功能性改变向器质性改变[4]。偏于气（阳）虚者，气化失司，不能升清降浊，精微外泄，或久病脾肾两虚，脾不统血，故见血尿;偏于阴虚者，虚火灼伤血络，血溢脉外，或肾水不足，水不涵木，以致肝肾阴虚，影响藏血功能，则见血尿。先天不足，或后天失养，都可使肾精亏虚，肾络失养;肾虚则更易受外邪侵袭，湿浊、瘀血互结，使肾络进一步损伤。湿浊分为“外湿”和“內湿”，“外湿”多因久居潮湿之地，或冒雨涉水，致湿邪侵袭人体;“內湿”多因饮食劳倦，或情志内伤，导致脾肾亏虚，脾胃气机运行不畅，湿浊停滞体内。湿性重浊，易趋下焦，且湿易从热化，湿热蕴结下焦，肾络受损，精微不固，则产生血尿;湿邪黏腻，易阻中焦气机，气化失常，清浊不分，亦可见血尿。瘀血既是慢性肾病的病理产物，也是加重肾脏损害的重要因素。湿阻气滞、正气亏虚、水病及血均为导致瘀血的原因[5]。瘀血阻于肾络，使血不归经，血溢脉外，而致血尿。有研究表明，瘀血程度与某类肾病病理损害程度成正相关，更易导致肾功能不全[6]。《素问遗篇·刺法论》云：“真气不正，故有邪干。”肾虚络损，卫外不固，则易遭受外邪侵袭。导致慢性肾炎血尿的外邪主要是风邪和热邪。风邪易袭阳位，易侵犯肺卫，在西医表现为上呼吸道感染;热邪易郁于肌肤，表现为皮肤感染;热邪若与湿浊相兼为患，则易发生尿路感染。现代医学认为，多数肾小球肾炎与免疫介导有关，肾炎发生及加重常常与感染相关[7]。临床许多患者在发现尿检红细胞增多之前，均有各类感染病史。各类外邪还易相兼为患，如风邪常易合并湿热、湿浊、血瘀之证[8]，导致血尿反复或加重。

2玉肾露2号方及其临症加减

玉肾露2号方为郭恩绵教授依多年临床经验总结出的自拟方，具体组成如下：太子参20 g，黄芪35 g，白术15 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，金樱子10 g，山萸肉20 g。全方以补肾填精，益气扶正为主。其中太子参、黄芪、白术补气健脾，为君药，三味药均入脾经，有健脾之功，起到以后天而养先天的作用。同时现代药理研究发现，黄芪具有保护血管内皮、抑制系膜增生的作用，可以延缓肾小球硬化的病理进展[9]。另有报道显示，单味黄芪制剂亦能提高血清白蛋白，还可通过免疫调节作用，改善肾病患者的生存状态[10]。有动物试验表明，白术中所含白术内酯Ⅰ具有抗压和抗肾脏纤维化作用[11]。郭恩绵教授认为参类均有补气升压作用，对于慢性肾炎血尿血压偏高者，应酌情减少太子参用量。枸杞子、菟丝子能滋补肝肾，其中菟丝子为平补肾阴肾阳之要药。金樱子、山萸肉均有酸涩之性味，具有固摄肾气，防止精微外泄之功。阴虚较著者，常合二至丸以清虚热。二至丸广泛应用于各类肾脏病，尤以肝肾阴虚型慢性肾小球肾炎、IgA肾病所致血尿临床效果最佳。有研究显示二至丸可降低血浆黏度，抑制和血小板聚集及防止血小板黏附聚集在血管壁上，保护肾小球血管内膜的完整性[12]。湿浊较著者，常加厚朴、砂仁等健脾祛湿之品，或配柴胡、枳壳等理气之品以助化湿。瘀血较著者，加化瘀止血之三七、茜草、蒲黄等，使止血而不留瘀，行血而不散血。兼有外邪者，郭恩绵教授尤其注重固护正气，常在玉肾露2号方基础上加入党参、山药等以补脾益肺，培土生金。偏于风寒者再加生姜、苏叶等以疏散风寒;偏于风热者，配以老头草、前胡、桔梗等以清热解毒利咽;偏于血热者，加白茅根、小蓟、侧柏叶、仙鹤草等以凉血止血;湿热互结者，加土茯苓、白花蛇舌草等以清热利湿解毒。郭恩绵教授处方时慎用两类药物，一类是炒炭止血药，谨防收敛太过而有留瘀之弊;一类则为滋腻温燥之品，以防滋腻碍胃，阻碍气机，而生闭门留寇之患。郭教授用方精简，却能方面俱到，病机药理烂熟于心，实为后辈之榜样。

3慢性肾炎血尿患者的养护调摄

郭恩绵教授认为疾病向愈与日常保养密不可分，故郭教授常在诊病过后向患者嘱咐慢性肾炎血尿的养护与调摄。一者，预防感冒，避免皮肤破损，谨防感染。二者，避免熬夜劳累耗伤精血。中医讲求顺应自然，日出而作，日落而息，应在亥时初至丑时末静卧休息，以利人体细胞休养、推陈出新[13]，使肾之精血充足，肾脏功能得以正常发挥。三者，服药期间禁饮酒、忌辛辣。酒水辛辣之品均能助生湿热，既易耗伤正气，又易衍生他变，使肾脏损害及感染风险增加，从而加重肾性血尿[14]。四者，保持心情愉悦。“忿怒伤肝”、“忧思伤脾”、“恐伤肾”等都表明了情志对于脏腑的影响。中医情志致病主要体现在脏腑气血尤其是五脏气机的失调。在现代医学则表现为机体免疫的下降[15]，不利于疾病的康复。

4典型病案

李某，女，65岁，2018年8月24日初诊。主诉：尿色淡红反复发作2年，加重3天。2年前患者无明显诱因出现尿色淡红，于某西医院就诊，查尿系列是尿蛋白（-），隐血（3+），镜检红细胞40/HP以上，诊为“肾小球肾炎”，曾口服西药及中成药治疗，病情时轻时重。3天前患者因感冒出现上述症状加重，伴有腰酸痛，未服感冒药，今日来诊。现症见：尿色淡红，腰酸痛，膝软乏力，咽痛，纳呆，腹胀，大便微溏。既往史：腰椎间盘突出症，青光眼术后。查体：神清，面色少华，咽后壁色赤，舌质淡红，苔薄白微黄，脉沉滑;血压130/80mmHg;辅助检查：尿系列示尿蛋白（-），隐血（3+），镜检红细胞40/HP以上，红细胞畸形率80%;血常规、肾功、泌尿系彩超未见异常。诊断：中医：尿血-脾肾两虚兼外感风热证。西医：肾小球肾炎。处方：玉肾露2号加茜草10 g，白茅根30 g，小蓟30 g，老头草30 g，柴胡10 g，炒枳壳10 g，砂仁6 g，7剂水煎服，每日3次口服。二诊：2018年8月31日，患者服药后无不适，仍有腰酸痛，咽痛及腹胀减轻。查：舌质淡红，苔薄白微黃，脉滑。尿常规示隐血（2+），镜检红细胞25～30/HP。前方加狗脊20 g，杜仲15 g，14剂水煎服。三诊：2018年9月14日，患者腰酸痛减轻，其余症状均较前缓解。查：舌质暗红，苔白微黄，脉滑。尿常规示：尿常规示隐血（2+），镜检红细胞15-20/HP，镜检白细胞1～3/HP。效不更方，前方14剂继服。四诊：2018年9月30日，患者偶有腰酸痛，余无特殊不适。查：舌质暗红，苔白，脉滑。尿常规示隐血（+），镜检红细胞4-6/HP。前方14剂继服，巩固治疗。随访半年，病情稳定。

按：本病案中患者为老年女性，且病程较长，久则累及脾肾两脏，出现脾肾气虚之证，加之外感风热之邪，出现病情反复，遂以玉肾露2号方为主方补益脾肾之气;加柴胡、枳壳、砂仁兼以理气化湿健脾;茜草、白茅根、小蓟以清热凉血止血，老头草兼有解毒利咽之功效;狗脊、杜仲补肝肾，强腰膝。治病求本，药到病除。

5体会

慢性肾炎血尿可归属于中医的“尿血”、“溺血”、“血证”等范畴，在“腰痛”、“水肿”等病症中亦有体现。无论从中医角度还是西医角度来看，其发病机制都较为复杂，且西医治疗往往难以取得满意疗效。郭恩绵教授多年致力于慢性肾炎血尿的中医治疗，总结出慢性肾炎血尿的病因病机，即肾络亏虚为内在基础，湿浊、瘀血为病机关键，外邪为复发或加重的主要因素;治疗上，郭教授扶正与祛邪并重，以玉肾露2号方为主方，审证求因，辨证加减，结合“避风寒，慎起居，调饮食，畅情志” 的日常保养，起到事半功倍的效果。吾辈当潜心学习中医理论，总结前辈临床用药经验，更好地探寻慢性肾炎血尿的中医治疗。

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