以工作量为基础的绩效管理模式在医院管理中的应用

刘文俊 巩怀证

[摘要] 目的 为进一步深化医疗卫生体制改革，逐步建立有效的医院管理机制，更好地调动员工工作积极性，促进医疗质量不断提升。方法 引入以工作量为基础的绩效核算模式，结合医院战略目标及科室实际情况，根据工作性质不同分别研究制定医生、护理、医技、医辅、行政、后勤的绩效管理办法。结果 通过此绩效核算方法，提高了员工的工作积极性，降低了医院的运营成本，医院各项指标逐步得到了优化，医院管理更加规范。结论 随着新医改的不断深入，医院原有的收支结余绩效核算方法已不适合现代医院的发展，必须要逐步建立包括以工作量为基础的绩效管理办法。

[关键词] 医院管理;绩效管理;工作量;RBRVS;DRGs;病种绩效

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（b）-0108-03

[Abstract] Objective To further deepen the reform of the medical and health system， and gradually establish an effective hospital management mechanism to better mobilize the enthusiasm of employees and promote the continuous improvement of medical quality. Methods A workload-based performance accounting model was introduced. Combined with the hospital's strategic objectives and the actual situation of the department， the performance management methods for doctors， nursing， medical technology， medical assistance， administration， and logistics were separately formulated according to the nature of the work. Results Through this performance accounting method， employees' work enthusiasm was improved， hospital operating costs were reduced， hospital indicators were gradually optimized， and hospital management was more standardized. Conclusion With the continuous deepening of the new medical reform， the hospital's original performance accounting method for income and expenditure balances is not suitable for the development of modern hospitals. It is necessary to gradually establish a performance management method based on workload.

[Key words] Hospital management; Performance management; Workload; RBRVS; DRGs; Disease performance

績效管理是医院成本核算和成本管理中的重要环节，目前大部分公立医院采取以收支结余为主要依据的绩效分配制度，此绩效管理制度也引发了各种各样的问题，其中包括医院乱收费现象，有些科室为了提高自己的绩效工资，不惜增加患者负担，通过大检查，多开药等手段提高自己科室的收入和结余。并且此种绩效分配模式不能完全体现按劳分配、多劳多得的原则。例如该院部分内科科室，工作虽然极其辛苦，无奈医疗服务价格偏低，导致收入和结余偏低。甚至医技科室绩效远远高于临床医务人员。为进一步加强医院管理，规范工作流程，调动员工积极性，强化管理者责任和员工责任，提升员工能力，从而全面提升医院整体能力和整体质量。医院应逐步建立按岗取酬、按工作量取酬分配机制，引入以工作量为基础的绩效核算模式，极大提高了医院绩效管理水平，充分调动了职工的工作积极性。该文主要分析了以工作量为基础的医院绩效管理模式的内涵，进而探讨了工作量核算在医院绩效管理中的实践与应用。

1  以工作量为基础的绩效核算理念和原则

1.1  指导思想

以工作量为基础的核算方法是医改政策对公立医院的要求。因医院各职系员工分工不同，所以应该区分设计各职系的绩效考核方法，并向临床一线倾斜，重点突出各职系的工作量特点，以RBRVS和关键KPI的方式给予重点体现。另一方面成本管控也是医院绩效考核过程中不可或缺的手段，鼓励科室人员节约成本，并将节约部分作为奖励进行发放。使整个绩效考核的过程透明化，建立规范的实施流程，合理利用医院有限资源，从而促进医院持续稳定的发展。

1.2  核算原则

绩效分配方案以科室职系为基本核算单元，鼓励科室提升高技术含量、高风险性的诊疗项目，加快新技术、新项目的应用;加强科室成本管控意识，节约部分进行奖励;实行院科两级核算，科室按照各自的工作特点和性质，参考个人工作量、技术等级等因素，进行科内二级分配。医院对各科二级分配方案予以指导、管控和监督。

2  工作量核算在医院绩效管理中的应用

2.1  数据保障

新绩效方案制定前需要各科室做好成本及收入的分析汇总，工作量和手术等级进行划分标识，护理难度系数的测定等工作。通过医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统、手麻系统、物资管理系统等将所需数据自动对接到绩效管理平台中方便进行统一测算。

2.2  核算科室的划分

将所有临床科室按职系不同进行划分，分为医疗、护理、医技、医辅等。其中护理核算单元又分病房护理和非病房护理;医辅核算单元为供应室、收费处、住院处等。这样的科室核算单元细分，在很大程度上减少了科室二次分配的矛盾，从而针对不同职系人员分别考虑不同工作量的核算。

2.3  科室调研

绩效分配方案正式实施之前，还须经过前期的调研分析。绩效管理小组成员采取逐个科室访谈的方式。内容包含：目前科室的工作状况及意见、对目前绩效分配方案的意见、二次分配的方式及考量因素、对成本扣除的方式及意见、对新方案的期望和意见等，为新绩效方案设计提供有利的参考。

2.4  方案设计

2.4.1 以RBRVS理论为基础  相关管理部门在制定医疗项目收费的过程中，虽然考虑到了医疗项目的服务成本，但并不能全面合理地反映出各个项目的风险程度以及耗时长短等因素，通过使用RBRVS点值评估体系就能很好地解决此问题，所谓的RBRVS理论，即将医院的各个医疗项目，根据每个项目所投入的时间成本、耗材成本、难易度、风险度等因素，分别设置每个项目的点值，用每个项目的绩效点值来体现醫务人员的工作量。如RBRVS体系中胆囊切除术的点值为12.59， 胰十二指肠切除术为52.61，这样就能合理拉开差距。不然医生可能更倾向于多做风险性小、技术含量低的项目，这在一定程度上可能阻碍医疗技术的进步。

2.4.2 绩效核算方案设计  医师作量核算方法主要是根据医疗项目的统计量来计算出医师的绩效工资。把核心工作量基于RBRVS理论框架进行梳理，依据国诊疗项目的技术难度、风险程度等综合因素，对医生的判读项目执行项目设定点值，并以此为基准，分开计算各岗位的工作量绩效，其最大特点就是可以细化医师绩效工资的来源。除此之外，每一个科室由于收治的病种不同，不同科室之间患者治疗的难易程度也不相同，这里就要考虑病人的疾病严重度，比如通过DRGs系统结合患者数计算出科室病种绩效。因目前对DRGs的应用还处于初始阶段，则可以参考科室次均费用与全院次均费用的比值得到科室患者的相对难度系数，结合治疗的病种得到科室病种绩效。想要全面核算科室工作量，还应考虑到科室的效能效率指标，并结合目标管理法进行核算。同时扣除可控制成本、人力成本、其他成本和质量控制指标之后进行综合计算。考虑到部分科室在其患者性质、收费结构及承担社会公益性等特点，工作量绩效可采取加成考虑。

护理人员的工作量核算方法主要是按照护理项目的统计量来计算出护理治疗工作量（点值的设定与医疗人员类似，这里不做详细说明），除护理治疗工作量之外，还有一部分工作量为无法体现的工作量（如量体温、测血压等），就应该在护理难度系数中给予体现，结合床日总数及床位周转率给予工作量绩效，然后再扣除护理人员的各项成本之后，综合计算和获取护理人员的绩效工资。

医技及医辅和非病房护理人员绩效工资的核算应包含两部分，第一是基础工作量，是指科室必须要达到绩效目标，必须完成的基本工作;第二是关键工作量（KPI），是能体现科室主要工作量的指标，如CT室的CT检查项次，门诊护理的门诊服务人次等。然后再扣除各项成本之后，综合计算和获取医技、医辅及非病房护理的绩效工资。

2.4.3 绩效考核方案设计  在医院的绩效考核过程中，医疗质量考核是重中之重，医院想要做好绩效考核，首先要完善绩效考核组织，建立绩效考核制度，这是医院做好绩效考核的前提条件。第二点就是考核方案的设计一定要注意，尽量采用系统直接量化的指标，减少人工评判。第三点是尽量使用BSC+KPI等先进的管理工具，根据医院战略目标进行重点考核，既不能一成不变，也不能时时在变，随着医院不同的发展阶段，考核指标也应该做相应调整。

3  工作量绩效管理效果

3.1  新旧方案的对比

收支结余为主的绩效核算方式以医院创造多少结余为衡量的尺度，不能体现劳务服务价值，不能区分医护人员岗位特点。我们从收支结余核算公式上不免看出，科室收入都是同一个绩效比率，那就意味着做一个检查和做一个手术绩效提点一致。另外科室收入中包含了材料，科室成本中包含了大量分摊的不可控成本，如固定资产，加之分摊方法选择的影响，导致科室成本失真。而工作量的绩效考核手段可以精确到每个项目，这就解决了医护技无法分开核算的难题，体现了高风险，高技术难度项目的开展，另外成本管控方面主管科室可控成本，提倡节约，节约的部分当做绩效进行核算发放。见表1。

3.2  新绩效方案的实效

实践证明，以工作量为导向的绩效分配方案能充分调动职工的积极性，工作效率明显提升，同时有助于对人力资源的合理调整。鼓励科室提升高技术含量、高风险性诊疗项目的开展，加快新技术、新项目的应用。由于物资领用对科室每个成员的利益息息相关，形成了全员参与成本管控的氛围，最大程度减少了浪费。同时增加了床位周转率，科室工作量增加明显。通过绩效管理发现医院管理中存在的问题并进行事后分析与处置，使医院效益得到提升，医院竞争力、影响力不断加强，从而实现经济效益和社会效益快速提升。

[参考文献]

[1]  蔡战英.Rbrvs在绩效奖金分配体系中的应用[J].中国医院，2015，19（7）：56-57.

[2]  郭志伟.Drgs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010，29（8）：37-39.

[3]  马新丽，徐磊，高彦兵.新形势下公立医院绩效管理面临的挑战和对策[J].现代医院，2016（5）：720-722

[4]  汪丹梅，刘立善，奚晓鸣，等.基于绩效管理的医院成本核算方法研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2015（4）：126-129.

[5]  秦永方.公立医院人事薪酬制度与绩效管理变革.[J].现代医院管理，2015（4）：43-46.

（收稿日期：2019-00-00）