公猫叶氏尿道造口术的缝合改良体会及术中注意事项

迟新宇,相秀丽,张济源,乔茂强

(东北农业大学动物临床教学医院,黑龙江 哈尔滨 150030)

猫下泌尿道综合征的特征性临床症状包括尿频、血尿、排尿困难(痛性尿淋漓),部分或完全尿道阻塞。对于治疗后反复发作的尿闭公猫可实施会阴尿道造口术。2018 年3 月至2018 年5 月,本人共对8 只患有尿闭症状的公猫(3 只去势;5 只未去势)进行了叶氏尿道造口术,在进行尿道与包皮吻合时未采取连续斜吻合而是采用4 针水平褥式缝合。1 只患猫术后并发肾衰死亡,其余7 只患猫均恢复良好。现以其中一例病例为载体,对此手术的过程及注意事项进行概述,从而为此类手术提供相应的临床参考。

1 病例

患猫,雄性(已去势),体重4.5 kg,5 岁。近两日食欲废绝,呕吐,呕吐物为黄色液体。总有排尿动作,但未见尿液排出。有下泌尿道综合征病史。

2 检查与诊断

2.1 检查 患猫体温为38.6 ℃,呼吸频率约30次/min,心率约150 次/min,口腔黏膜颜色正常,精神状态沉郁,瞳孔反射正常。触诊后腹部：膀胱充盈且坚硬。B 超检查：膀胱充盈,内容物为不均匀介质,内有少量强回声亮点;膀胱壁表面光滑,未见明显增厚。

对该患猫进行了血常规和生化检测,其中血常规结果中红细胞数目、血红蛋白浓度、红细胞压积均有所升高,提示患猫机体已出现脱水情况;白细胞数目与嗜中性粒细胞数目虽在正常范围内,但趋近于上限值,提示机体有可能有轻微的炎症反应。在血液生化检测结果,尿素氮、肌酐、血磷这3 项指标均明显升高,其中肌酐升高程度最为明显,约为正常值的5 倍,提示该患猫肾功能已出现严重问题,结合主诉和临床基本检查可推测出是由于尿闭所导致的肾后性急性肾衰。除了上述3 个生化指标升高外,白蛋白的指标也有所升高,而白蛋白的升高也印证了血常规所得出的脱水结论。

2.2 诊断 综合以上检查结果,最终的诊断为公猫下泌尿道综合征所导致的尿闭并继发急性肾后性肾衰。

3 治疗

治疗原则：改善尿道的阻塞情况,建立通路;通过输液改善机体的肾功能和离子情况。但在导尿的过程中,导尿管只能下到尿道远端的三分之一,反复尝试且无法导入。跟畜主沟通后建议马上手术治疗。首先在B 超引导下进行膀胱穿刺将尿液抽出,以缓解膀胱压力并进行尿液检测。

3.1 术前准备 围手术期消炎,会阴区域大范围剃毛备皮。少量给予阿托品(0.02 mg/kg·bw),皮下注射,防止麻醉过程中唾液腺过度分泌。

麻醉：麻醉前用药约15 min 后,使用舒泰(50)0.2 mL 和犬眠宝0.05 mL 用注射用水稀释到2 mL,进行静脉诱导,大约推入1 mL 左右时,猫进入浅麻醉状态,选用3.5 号气管插管,借助喉镜,将气管插管通过会厌软骨插入气管,随后迅速对插管气囊充气,固定气管插管,将挥发罐浓度开到1.5,连接监护装置观察体况。

保定：患猫采用俯卧保定,头低尾高,其姿势需要调整至腹腔脏器对横膈膜压迫最小的位置。可将沙袋放置于前胸近头端或利用手术台的倾斜来抵消腹部的压力。将肛门荷包缝合或放入棉花球来防止粪便外排而污染术部。术部常规消毒。

3.2 术中

(1)切口定位：切口位于肛门和阴囊之间,靠近阴囊侧。顺着阴囊做一环形切口。沿切口线钝性分离皮下组织。

(2)暴露肌肉：沿阴茎向骨盆方向分离,暴露出两侧的坐骨海绵体肌并将其完全切断。当双侧肌肉及附着组织被完全分离后,尿道球腺会很轻松的拉出体外,并有足够的游离度。分离阴茎退缩肌。

(3)分离阴茎：用止血钳沿着龟头与包皮连接处向尿道端推入,在尿道端隐约可见推入的止血钳头,沿此止血钳头环形切开,并将阴茎与包皮完全分离。

(4)切开尿道：由尿道口纵向切开尿道,直至尿道球腺,此处尿道的直径约4～5 mm。此时挤压膀胱可见到大量尿液涌出,但此病例阻塞严重,尿道球腺处的切口已被大量结晶阻塞,尿管无法通过。用无损伤镊清理尿道黏膜上的阻塞物,清理干净后挤压膀胱以排空尿液。通过包皮沿切开的尿道插入6 号双腔导尿管。

(5)尿道与包皮吻合：缝合前将包皮外翻,充分暴露包皮黏膜。分别在上下左右4 个方向用3-0单股PGA 缝线采用水平褥式缝合4 针即可(中插彩版图1)。每完成一个缝合周期后用止血钳将线头夹至创巾上,当4 个缝合周期完成后再统一打结。尿道完全吻合后切断阴茎末端,常规缝合皮肤。

图1 尿道吻合时4 次进针出针的缝合示意图

3.3 术后护理 术后为防止患猫舔伤口,需佩戴伊丽莎白项圈直至拆线,术后5 d 拆除双腔导尿管,术后8 d 拆线。术后连续7 d 进行常规消炎镇痛。每天根据血气结果对猫进行输液治疗,以达到调节肾脏功能及恢复机体电解质平衡的目的。

4 讨论

4.1 术前注意事项 此手术主要针对下泌尿综合征总反复的公猫,以改善其生活质量,不属于紧急手术。因此在导尿成功的情况下,尽量先调节肾脏功能,待肾功能恢复正常后再考虑进行此项手术,从而减小麻醉风险。此病例由于尿道阻塞严重致使导尿失败,才采取当日手术。术前必须清楚猫会阴部的局部解剖结构。主要要认清两侧的坐骨海绵体肌,以及阴茎退缩肌和尿道球腺位置。术部剃毛要彻底,特别是包皮周围。因为在包皮和尿道吻合后,包皮会出现内翻现象,如包皮周围毛过多,可能会对尿道口有轻微的刺激。

4.2 术中注意事项(1)切口范围要靠近阴囊端,尽量不要超过肛门和阴囊的中线位置,这样在分离皮下组织时,不会碰到肛囊和括约肌,从而减少不必要的损伤。此解剖部位血管较少,所以在分离皮下组织时尽量把组织结构分离清晰,特别是所需横断的肌肉(两侧的坐骨海绵体肌)位置,一定要充分暴露;(2)尿道背侧的阴茎退缩肌要剥离干净,靠近包皮处的退缩肌也要剥离干净,否则会影响包皮的环切;(3)分离阴茎和包皮时,尽可能要保证包皮的长度和完整性,否则会增加后期尿道吻合时的难度,并会加重外侧包皮的内翻程度。在分离前,需用小止血钳沿龟头与包皮连接处反复向尿道端推入进行试探,以保证分离层次的正确性;(4)在横断两侧的坐骨海绵体肌时,要贴近坐骨侧切断,这样可减少出血。肌肉要完全切断,并将附带的组织一并切断。在切断过程中,可用手指进行试探,确认断端周围无组织附着即可。完全切断后整个尿道处于完全游离的状态,尿道球腺清晰可见;(5)尿道切开层次要准确,切开后可见尿道黏膜,尿道的切开位置要达到两尿道球腺之间,这样可保证尿道的直径足够大,以减少术后尿道狭窄的发生概率;(6)对于包皮直径过小的猫,在进行包皮尿道吻合前,可在包皮腹侧面上做一小三角形的切口,从而达到延展包皮的目的。吻合时,要保证每针之间的针距均匀,4 次缝合均为独立缝合,每次缝合时要保证不能与其他缝合线有所交叉,但每针缝合的入针点与出针处尽量临近周围的入针与出针点。在4 针都缝合结束后再进行打结,打结时不要过于用力,以防止包皮黏膜撕裂。缝合皮肤前,要对手术部位进行彻底的冲洗,以防止感染。

4.3 尿道黏膜与包皮的缝合改良 传统的叶氏尿道吻合是对尿道黏膜和包皮进行适当修饰后进行连续的内翻斜吻合(见中插彩版图2)。与传统的缝合不同,此种缝合方式仅对包皮与尿道的断端进行4 针水平褥式缝合(见中插彩版图1),其优点主要有3 个：减少了缝合的针数,从而减少包皮与尿道的刺激,能避免包皮因进针过多而出现撕裂的现象;4针缝合打结后,包皮会完全将尿道包裹,降低了因结节缝合不严而导致漏尿的情况发生;减少操作时间,降低麻醉时间,降低麻醉风险。

图2 连续内翻斜吻合示意图

4.4 去势公猫与未去势公猫在手术中的差别(1)去势公猫阴茎与包皮相对于未去势公猫会有明显的萎缩,在对包皮进行分离时会增加难度,分离后包皮的直径也相对较小。对于包皮直径过小的公猫,可在包皮腹侧切一小豁口来增加包皮的相对长度;(2)去势公猫的尿道球腺会萎缩,所以在纵向切开尿道时要注意位置,对于已去势公猫就不能把尿道球腺作为定位点;(3)未去势公猫海绵体及周边血管较去势公猫相对丰富,术中出血量相对多一些,因此在手术时要注意止血。

4.5 叶氏造口的优点 由Wilson G P 和Harrison J W提出的公猫会阴部尿道造口[1],术后尿道敞开于会阴部,其尿道黏膜外露,增加了术后感染的风险,且术后不易护理。叶氏造口把包皮黏膜与尿道吻合,使尿液从原来的生理口流出,这种改良方式有以下几个优点：(1)尿道与包皮吻合后,尿道黏膜不与外界接触,从而减少术后尿路感染的机会,且术后更易于护理;(2)术后无明显的裸露创面,外观更接近与生理状态,畜主更易于接受;(3)减少术后尿路狭窄和细菌性膀胱炎的发病率。

但是由于吻合的尿道位于皮下且尿道变短,如有吻合失误或其他意外将增加二次手术的难度,并且对术者的缝合技巧有很高的要求。

4.6 术后并发症 对于反复发作下泌尿道综合征而导致尿闭的公猫,通过此手术能明显提高其生活质量[2],但仍有较多的并发症被报道。术后短期的并发症包括：出血、尿道狭窄或漏尿,有报道表明并发症的发生率可达到25%,主要的并发症为尿道的细菌感染[3-4],还有报道指出造成细菌性尿道炎的主要原因是会阴部尿道造口术可能会破坏纵行肌收缩尿道的功能,从而增加上行性尿道感染的概率[5]。其他较少见的并发症可能在数月后发生,如会阴疝,大小便失禁及直肠脱垂等[6]。

术后尿道狭窄的并发症多数源于不正确的手术方法,术中如不能良好的将两侧的坐骨海绵体肌有效的分离,会导致尿道与包皮的缝合张力过大,此张力将导致伤口收缩并形成狭窄。有研究表明[7-8],若尿道切口未达到尿道球腺处,尿道狭窄需二次手术的发病率可达到70%。不规整的尿道黏膜面吻合也会导致尿道狭窄的形成,并且尿液会渗漏至皮下组织造成更为严重的感染致使伤口延迟愈合甚至组织发生坏死。