细管状胃联合幽门成形在食管癌手术治疗的临床研究

陆佳昊 魏长江 田敬林

1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院胸外科，江苏苏州 215000；

2.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院药学部，江苏苏州 215000

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率以及死亡率呈逐年升高趋势。我国食管癌病理类型是以鳞癌为主，其它病理类型少见[1]。虽然食管癌治疗方案有多种，比如手术、化疗、放疗等，但国内外很多医师提倡手术根治性切除作为首选方案[2]，主要原因是随着手术技术以及器械的不断完善，绝大多数食管肿瘤都能根治性切除（R0），根治性手术无论在远期生存率还是在生活质量上均高于其他治疗方案，同时现在食管手术并发症已经得到有效的控制，很少出现致死性的不良后果。外科医师传统概念中食管切除后是将全胃或次全胃予以替代，但常年观察后发现术后并发症（如胸胃综合征、胃潴留、反流性食管炎等）发生率较多，严重影响了患者的生活质量。随着对管状胃认识不断深入以及手术技术、器械日益成熟，管状胃术后的并发症已低于全胃或次全胃[3]，得到广泛应用，但仍有不足。为了进一步减少手术并发症，提高患者生活质量，本院自2011 年10 月～2017 年12 月回顾性分析58 例食管癌切除后采用细管状胃替代，同时联合幽门成形，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011 年10 月～2017 年12 月上海交通大学医学院附属苏州九龙医院胸外科收至食管癌患者58 例（男32 例，女26 例，肿瘤位于上段14 例，中段34 例，下段10 例），平均年龄（66.5±9.8）岁。纳入标准：（1）手术之前通过胃镜活检已明确为原发性食管恶性肿瘤，同时排除合并胃恶性肿瘤、胃溃疡、皮革胃等严重的其他消化道疾病；（2）术中均予以肿瘤完整切除以及淋巴结彻底清扫，未有姑息性切除；（3）术前通过CT 等检查，排除远处转移以及T4 期食管癌；（4）排除合并重度基础疾病患者；（5）患者及家属不配合诊治或放弃治疗的患者。本研究获得了医院伦理委员会的批准，入组的患者术前均签署相关同意书。

1.2 方法

入组的48 例为中段或上段肿瘤，必须胸顶或颈部吻合；10 例食管下段肿瘤，由于肿瘤上缘与主动脉弓下缘的距离＜4cm，为保证上切缘阴性，只能胸顶或颈部吻合。手术的主要步骤包括：（1）全麻成功后，常规开胸分离食管肿瘤，清扫纵膈淋巴结。（2）打开腹部，游离胃并清扫腹腔淋巴，尤其是胃左旁淋巴结。（3）随后将胃裁剪成细管状胃，需注意：①将GIA 平行于胃大弯，不要成锐角从而影响血供，贲门连同小弯侧2/3 的胃组织一同裁剪，将胃裁剪后的宽度为3 ～4cm；②在腹腔中游离胃时需切断胃左以及胃短等血管。由于管状胃供血的主要血管是胃网膜右血管，因此必须充分保护；③术中需严格对胃壁保护，预防浆膜或黏膜层损伤，从而增加吻合口并发症的发生率；④我科常规将细管状胃裁剪的切缘包埋或加固缝合，可以预防残胃瘘。（4）最后在无张力的情况下，顺着细管状胃的方向上提至胸顶或颈部，切不可将管状胃扭曲或在有张力的情况下吻合。术中我科常规置入胃管和十二指肠营养管各1 根，上胸管和下胸管各1 根；若颈部吻合，再在颈部放置皮条1 根引流。术后48h 后开始肠内营养，72h 后拔除上胸管，5d 左右拔除胃管，7 ～9d 上消化道造影证实吻合口愈合良好后开始少量多次流质饮食，同时拔除所有引流管。10 ～12d 恢复正常饮食，但必须遵循少量多餐。见图1。

图1 细管状胃的裁剪[4]

1.3 评价指标

评价入组手术患者的手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数量，术后相关并发症发生率、术后1 个月肺功能情况等。

1.4 统计学处理

收集入组患者资料数据后予以归纳整理，应用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2011 年10 月～2017 年12 月58 例 入 组 的 患者，均成功完成食管癌根治性切除后使用细管状胃替代同时联合幽门成形。术中未有出现失血性休克，突发呼吸、心脏骤停等严重并发症，围手术期均无死亡病例发生。

2.1 手术数据统计

入组患者平均手术时间（227.30±11.45）min；平均术中失血量（181.24±24.23）mL；平均术后住院天数（11.50±1.40）d；平均淋巴结清扫数量（13.53±0.68）枚。

2.2 术后并发症分析

术后出现相关并发症，1 例吻合口（颈部）瘘，颈部敞开引流后治愈。1 例吻合口狭窄，术后胃镜扩张后治愈。2 例肺部感染，抗炎、呼吸道护理后治愈。3 例伤口感，常规换药后愈合。其他并发症均未发生。见表1。

2.3 术前与术后肺功能比较

术前VC（3.02±1.05）L，FEV1（1.96±0.48）L，MVV（71.18±7.34）L；术后1 个月VC（2.85±0.78）L，FEV1（1.72±0.16）L，MVV（68.52±6.18）L/min，差异无统计学意义（P ＞0.05），术后肺功能无差异性减退。见表2。

表1 食管癌术中应用细管状胃联合幽门成形后并发症（n=58）

表2 术前与术后1个月肺功能比较（

表2 术前与术后1个月肺功能比较（

3 讨论

对于食管癌的治疗，首选手术得到国内外医师的认可[2，5]。食管替代物有很多种，如全胃、次全胃、管状胃、结肠等。虽然结肠在宽度、长度方面与食管相近，但结肠血供差，肠道内细菌多，术后容易发生吻合口瘘、坏死、感染等致命性并发症，因此限制其在临床上广泛应用，从而将全胃、次全胃、管状胃作为主要替代物。管状胃较全胃、次全胃安全性高，并发症少，因此已成为大多数胸外科医师首选。根据宽度的不同，有宽管状胃（宽度为5 ～6cm）和细管状胃（宽度3 ～4cm）之分。刚开始我科对细管状胃存在顾虑，认为切除过多胃组织、破坏血供，可能会增加管胃瘘、吻合口瘘的机率，因此同多数医学机构一样基本制作成宽管状胃替代食管，但随访发现仍有部分患者出现胸胃综合征、食管反流、胃排空延迟等并发症。有报道[4,6-7]，细管状胃（宽度3 ～4cm）血供良好，术后并发症发生率低，尤其在吻合口愈合率方面更值得肯定，但[8-9]在降低术后反流、误吸、胃潴留、胃排空延迟等并发症持有保留意见。为了进一步减少手术并发症，改善患者术后生活质量，我科对入组58 例食管癌患者采用细管状胃联合幽门成形。

本研究中，吻合口瘘以及狭窄各发生1 例，2 例肺部感染。对于食管癌手术，最担心的并发症之一就是吻合口瘘，发生吻合口瘘的原因有很多种，最主要原因就是血供不足[10-11]。然而，细管状胃在血供以及吻合口微循环等方面更有优势[12]。要避免发生吻合口瘘，必须保护好胃网膜右动脉，吻合时管状胃要处于无张力状态，避免在管胃最高点进行吻合。要降低术后吻合口狭窄，细管状胃宽度不要小于3cm，因为宽度过小的管状胃可能会增加狭窄发生率[13]。术后疼痛导致患者不肯配合咳嗽、咳痰是导致肺部感染主要原因，建议术后需充分止痛以及呼吸道护理。本研究未有残胃瘘、胃排空延迟、食管返流、胸胃综合征、乳糜胸、喉返神经损伤等并发症发生。只要术中紧贴食管分离，仔细认清周边组织，一般不易损伤喉返神经以及胸导管，一旦怀疑胸导管损伤，需予以结扎。保护好管状胃血供，裁剪胃时动作要轻柔，使用湿纱布保护网膜以及胃组织，不可用手使劲揉捏胃组织，管状胃切缘予以浆肌层包埋或者丝线间断加固缝合，可以大大降低管胃瘘风险。不同程度的胃排空延迟以及胃潴留是食管癌术后比较常见的不良反应[14-15]，本研究表明采用幽门成形可以明显缓解，效果肯定。有报道幽门成形容易引起食管反流，不建议常规使用[16]，但我组研究中未有食管返流发生，可能是细管状胃联合幽门成形既可明显减少胃酸的分泌又利于胃酸及时排空，因此认为幽门成形与食管反流不存在直接关联，这也得到一些学者基本认同[17-18]。最后，本研究中细管状胃对术后肺功能无明显影响，反而全胃、次全胃或宽管状胃代替食管后容易对肺功能产生影响，肺功能指标下降[19]。

综上所述，在食管癌手术中使用细管状胃联合幽门成形，患者并发症发生率低，预后良好，效果肯定，并且未增加手术难度以及复杂性，推荐广大胸外科医师在临床上使用。