中国医学的未来取决于医学教育的更新和发展——王辰院士谈中国医学教育问题

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

“医学教育是决定医学事业发展一个根本的、最重要的问题，医学的未来在很大程度上要仰赖医学教育的状况。而我国医学界当前面临的很多困扰和问题，实际上都可以追根溯源到医学教育上。回顾我国医学教育的历史，我们可以看到，多年来我国形成了一套独特的医学教育模式和体系，包括院校教育、毕业后教育、继续教育等。主要奉行的是传统的板块式教育模式，但这种传统模式是否还能匹配新时代医学发展对人才的需求，值得考量和探索。”2019 年10 月12 日第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，中国医学科学院北京协和医院院校长、中国工程院副院长王辰院士很有感触地谈到了他对中国医学教育冷静的观察和思考。

我国医学教育的溯源及发展概况

王辰院士首先梳理了我国医学教育近百年来的发展脉络。他说，中国医学教育在20 世纪初经历了西风东渐的过程，并建立了现代医学教育体系。这个过程也经历了从当初的教育改革概念进入以科学为基础、根本和原则的医学教育体系。新中国建立后，中国医学教育主要受到了三个方面的重要影响，一方面的影响是以北美为代表，比如协和医学院和湘雅医学院所带来的一系列医学教育的基本模式，培养了一大批取得医学教育资格的人才。另一方面新中国成立后受到前苏联很深的影响，在医学教育的专业设置、体系和内容上，前苏联模式的影响至今还是主流性的。另外，20 世纪70 年代开始，植根于我国的社会、经济、政治体制发展的特点和环境，国内的医学教育也衍生出的一些自身特点。时至今日，我国医学行业发展的现状，让我们不得不重新思考怎样的医学教育体系才是适合发展的。

改革开放以后，继续医学教育工作与国外的交流频繁起来，基础研究领域我国的学者在国外留学后回到国内开展研究，依然保持着很好的国际交往，但在临床医学教育的国际交流还是有所欠缺的。我国的临床医生出国后有一部分人拿到该国的医师执照并留在当地，还有一部分人回国后谈的都是学术内容，而对于医学教育过程、培训的过程、职业过程和心理教育过程很少谈及。因此，目前我国还延续着过去30年的相对自主的临床医学教育体系。

“三大板块”式医学教育模式亟需更新

同时他谈到，任何教育体系都有其优点和不足。作为一个自信的国家，我国首先应该肯定并汲取过去几十年医学教育的长处和经验，但同时也应看到我国的医学教育体系也存在短处。目前我国医学教育的培养路径主要分为三大板块，一是以五年制为代表的院校教育，二是毕业后教育，三是终身医学教育。

□王辰：明确标准加改善职业前景才是好的医学教育

首先，在院校教育方面，我国基本上沿用的是当初普遍采用而今天在北美、欧洲已发生很大变化的医学模式，而我们没能及时学习和借鉴这些新的医学模式，比如后来出现了“基于案例”教学法（Case-based learning, CBL） 、以问题为导向的教学模式（Problembased learning，PBL）。相反的我们还在沿用过去以教师授课，学生听课为主的传统授课模式（LBL）。比如药学教授、解剖学教授，微生物学教授等，每位老师都很钟情自己所教的专业，但解剖学、药理学这些“砖瓦”如何单独组合成一所医学房屋，这是没有经过事先安排和设计的。成才要靠医学生自身的悟性，靠他们自己在未来职业发展上的自学和经验积累，而不同的悟性、学习能力使每个医学生在应对临床工作的实际效果上存在差异，很难实现医学教育的“均质化”。当前院校教育的特点是基本上还遵循一个个板块式的教学，而板块与板块之间是相对割裂的。

什么是PBL 和CBL 模式？PBL 是以典型的学生学习为中心的启发式教学模式，该教学法将学习置于复杂、有意义的问题情境中，一般由带教老师提出问题，学生通过查找文献、进行讨论和总结来完成整个教学流程。学生可通过小组合作共同讨论解决学习过程中发现的问题，进而学习和领会问题背后衍生出的科学知识和技能。由PBL 教学法发展而来的“基于案例”教学法（CBL） ，是以临床案例为基础，设计一些与案例相关的问题，教师引导学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法，特点是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。举例来说，协和医学院拥有全国乃至世界上独具特色的解剖教学课程。在解剖学实验教学中承继“大局解，小系解”的优良传统，学生4 人可共用一具标本。过去局部解剖就是一层层打开，皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、血管神经一点点剥离，而现在已出现了一些新的变化，比如，解剖时应同时用超声、CT 等设备观察，此处哪个大的血管是颈内动脉，哪一处可能有上、中、下动脉，在临床上有哪些手术及介入性的操作，通过理论和临床紧紧相连，真正使基于问题的立体思维得以建立起来。然而，目前国内基础医学教育大多还没有建立这样系统、立体的教学体系，基本上还是沿用独立的、割据的、板块式的教学方法。

在医学的专业设置、教育方式和招生人数的管理上也存在需要思考的问题。比如现在我们在设立临床医学专业之外，还设立了预防医学系、儿科学系、病理学系、麻醉学系等等，实际上这些学科都是要在医学院基础医学阶段完成的临床医学的通识性教育，然后到毕业后教育阶段再分出儿科学、妇产科、内科等专业。预防医学科住院医师规范化培训体系设立得很明晰，而当前临床医学过早专科化的教学，使医学生失去了很多应该具备的医学素养，而这些医学素养是其在今后几十年的从医生涯很难补上的。所有院校扩大招生数量都应该以保证质量为前提，医学生尤其如此。不能今年说需要这么多医生就扩招，明年又不需要了就缩减招生。医学人才的培养不存在今年和明年的供需差异，而取决于教育资源的合理配比。在保证教育资源可行、保证培养质量的前提下才可以扩充招生数量。而一味扩充招生数量，教学质量就很难得到保证，就会出现一所小医学院每年招1000 名甚至3000 名临床医学生的现象。

其次，毕业后教育也存在一些需要关注的问题，在专业和专科设置原则上不要创新，不能设置过多专科种类，不能过分强调设置独立学科，必须遵循国际学科设置的的同理性、通理性和通行性。在接受毕业后教育后除了学分之外，并不授予专业证书，而这些毕业后教育内容其实都是医学教育和培训的过程。

整体教育的质量取决于两个因素，第一个需要重视的因素是教育的过程和内容。第二个因素极为重要，是重视设计学生的职业前景，人才培养和职业规划是需要并举的。接受高等教育之后的职业前景应该更加光明。因此，医学生选择就读医学院之后，医学界如何为他们呈现出一个好的职业前景，这是最需要关注的问题。目前医学界在设计医学生的职业前景上往往存在这样的问题，管理不是管束，管理好一个行业首先是要发展好这个行业。在发展这个行业的同时也需要严格自律，但同时创造这个行业的发展条件，调动行业从业人员的积极性也十分重要。医改成功取决于能否调动医务人员的积极性。医改最主要的指标应该就是明确标准，这些都属于职业前景。明确标准和改善职业前景加在一起就能成就好的医学教育。

最后，医学教育必须成为注重综合素质培养的现代化医学教育。医学教育要强调多学科性，医学是多学科的综合，不仅是自然科学，而是以科学为基础和主要原则的科学，实际上涵盖了很多人文、工学等学科的内容。因此，北美的“4+4”模式值得我们学习。第一个“4”是指4 年本科教育，其作用是让有不同专业背景的学生，在接受完4 年本科教育后，再选择是否进入医学领域。于是，医生群体就具备了多学科性。王辰用了一个有趣的比喻：前4 年的不同专科的DNA导入到学生大脑中，然后通过4 年医学教育使不同专科的DNA 在医学生和医生上获得表达。不同专业背景的医学生在一起学习，具有多学科背景的医生并肩工作，彼此的这种多专业的思维习惯会相互影响，这种影响甚至将贯穿其整个职业生涯，由此医学天然的从DNA 层面上就具有多学科性。最终，医学教育培养了一批又一批的优秀医生，而受益的是一代又一代的人类。