胃癌术后患者心理痛苦影响因素研究及护理对策*

康小云，王浩楠，郝 楠，杨群草，李 津

(1 西安交通大学第一附属医院肿瘤外科，陕西 西安 710061，xykang1230@163.com;2 西安交通大学医学部护理系，陕西 西安 710061)

胃癌手术后患者要承受手术创伤的痛苦，还要承受化疗药物带来的强烈副作用，双层刺激对胃癌患者带来了巨大的心理痛苦，为恶性肿瘤患者提供最大限度的专业化个体化的人文照护[1]，已成为广大学者研究的热点国内癌症患者心理痛苦管理方面的研究处于初级探索阶段，胃癌心理痛苦方面的研究更少，尚没有建立心理痛苦管理指南，本研究旨对胃癌术后及化疗中期患者心理痛苦影响主要因素调查研究，为规范胃癌患者的心理痛苦管理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，采用便利抽样的方法，选择西安市某三甲医院肿瘤外科2018年2月至2019年2月胃癌术后患者135例为研究对象进行自身对照试验研究。纳入标准：①病理诊断明确为胃恶性肿瘤行手术且需术后化疗者；②手术前后无合并其他系统疾病者；③手术后病情平稳未发生并发症者；④理解能力、听力、语言沟通能力均处于正常水平；⑤同意接受本次实验并签署知情同意书者。排除标准：①胃恶性肿瘤发生其他部位或器官转移者；②合并其他系统疾病者；③认知障碍者；④病情严重者。研究中135例胃癌术后患者中有2人失访，失访率为1.48%， 133例患者完成本次实验。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

第一，一般资料调查表。本研究中一般资料调查表为研究者自设问卷，主要包括患者的一般人口学资料( 如性别、年龄、体重指数BMI、文化程度、职业等)和疾病相关资料( 如住院费用情况、手术方式等)。

第二，心理痛苦筛查工具。本研究应用心理痛苦管理筛查工具[2]( Distress Management Screening Measurement，DMSM) 评估胃癌术后1周及化疗中期患者心理痛苦的程度及相关因素，包含两个部分，心理痛苦温度计( Distress Thermometer，DT)和心理痛苦相关因素调查表( Problem List，PL) 。DT包含从0～10之间的11个尺度( 0表示无心理痛苦，10表示极度的心理痛苦) ，患者通过主观感受近一周所经历的平均痛苦的水平，选择最能代表自己心理痛苦的数字并标记，将“显著心理痛苦”的标准定为DT≥4分[3]，张叶宁等[4]也建议将DT≥4分作为心理痛苦临界值，PL包含了胃癌术后1周及化疗中期患者遇到的各种问题，包括5个维度( 实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题和信仰/宗教问题)共40个条目，用“√”代表“是”，用“×”代表“否”进行评价。该工具信度及效度良好，被广泛应用于临床研究。

1.2.2 资料收集方法

本研究遵循知情同意原则，所有的资料均由培训合格的小组成员在患者床旁进行面对面问卷式调查，对符合条件的患者在手术后1周进行一般资料收集和应用心理痛苦筛查工具进行心理痛苦的测定，在化疗第3周期结束后1天应用心理痛苦筛查工具再一次进行心理痛苦的测定，对比两个时间段同组患者的心理痛苦测量的结果。调查过程中均使用统一指导语，在征得患者同意后填写知情同意书并发放问卷，要求研究对象仔细阅读各条目，小组成员及时解释，使研究对象明白并正确填写。对于自行填写有困难者由研究小组成员逐条读出题目，以中性的不带任何暗示和偏向的方式，根据患者意愿协助患者如实填写问卷。问卷调查完毕，由研究小组成员逐项检查无误后，当场收回，以保证调查问卷的完整性和准确性。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般社会人口学及疾病相关数据

133例患者中，男性74例，占55.64%，年龄36～82岁，平均年龄(59.37±10.82)岁,女性56例，占44.36%，年龄38～79岁，平均年龄(59.84±9.93)岁。文化程度：初中以下40人，初中以上本科以下52人，本科以上41人；住院费用情况：社保112例，占84.21%，自费9例，占6.77%，其他方式12例，占9.02%，手术方式：近端胃癌根治术42例、远端胃癌根治术61例、全胃切除术18例、姑息手术12例。

2.2 胃癌术后1周，化疗中期患者心理痛苦(DT)得分情况比较

胃癌术后1周患者心理痛苦(DT)得分为(4.13±2.98)分，得分最高分为10分，最低分为0分，DT得分最多的为5分，主要集中在3～5分之间，有显著心理痛苦的患者有85例( DT 得分≥4 分) ，心理痛苦阳性检出率为63.91%。胃癌术后化疗中期患者心理痛苦(DT)得分为(3.85±2.14)分，得分最高分为10分，最低分为0分，DT得分最多的为4分，主要集中在3～5分之间，有显著心理痛苦的患者有71例( DT 得分≥4 分) ，心理痛苦阳性检出率为53.38%。胃癌术后1周及化疗中期患者心理痛苦(DT)得分情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 胃癌术后1周、化疗第3周期结束患者心理痛苦(DT)得分情况比较(n=133)

2.3 影响胃癌术后1周患者心理痛苦的单因素分析

引起胃癌术后1周患者心理痛苦的因素出现频次排列前五位的依次为担忧、进食、经济问题、疼痛、疲乏等因素。(担忧、进食、经济问题、疼痛、疲乏)是影响胃癌术后1周患者心理痛苦的因素，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

表2 影响胃癌术后1周患者心理痛苦的单因素分析(n=133)

2.4 影响胃癌术后化疗中期患者心理痛苦的单因素分析

引起胃癌术后化疗中期患者心理痛苦的因素出现频次最多的为疲乏、恶心、财政/经济问题、记忆力下降/注意力不集中、担忧等因素，(疲乏、恶心、财政/经济问题、记忆力下降/注意力不集中、担忧)是影响胃癌术后化疗中期患者心理痛苦的因素，差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表3。

表3 影响胃癌术后化疗中期患者心理痛苦的单因素分析(n=133)

3 讨论

3.1 胃癌术后1周及化疗第3周期结束后患者心理痛苦总体状况

本研究应用心理痛苦筛查工具对133例胃癌术后1周患者心理痛苦阳性检出率为60.15%，化疗第3周期结束后患者心理痛苦阳性检出率为53.38%，由此可见患者在术后1周和化疗第3周期结束后这两个时间段内，心理痛苦阳性检出率不同。边彦慧[5]认为不同疾病病程和化疗次数的患者心理健康程度不同。胃癌术后1周和手术后化疗3周期后患者心理痛苦发生率都比较高，但是手术后1周比手术后化疗3周期后患者心理痛苦(DT)得分高，可能与三方面有关：第一，胃癌患者在确诊前都有不同程度的慢性胃炎或胃溃疡病史，反复的胃部不适给患者带来了很多痛苦，确诊胃癌后绝大多数患者会产生难以接受的态度，会出现恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪；第二，治疗胃癌需最快时间内手术治疗，患者心理缓冲时间较短，手术本身也是一种应激源，再加上治疗所需的经济压力加重了患者心理负担；第三，胃癌手术后，疼痛，各种引流管刺激，近1周左右不能经口进食和水，下床活动需要帮助，患者由手术前生活自理状态到术后生活需要他人协助，进一步加重了患者心理负担。因此胃癌患者围手术期要重视和加强患者的心理问题。随患者身体不断康复，心理应激状态不断调节，患者逐渐接受了疾病的现实，反复住院化疗，使患者对胃癌的治疗和预后有一定的了解，每次住院后医务人员都会给予患者心理疏导和解释安慰，使患者增强了战胜疾病的信心，心理压力减小。王盈等[6]也认为给患者提供针对性的健康教育和心理疏导，可以改善癌症患者的身心健康状况。鉴于胃癌术后1周和术后化疗3周期后患者心理痛苦的问题都比较严重，因此需得医护、患者、家属、社会的高度关注，若能采取相应的措施，将会有效减轻患者心理痛苦问题，促进其康复。

3.2 胃癌术后1周患者心理痛苦的因素分析

本研究中造成胃癌术后1周患者心理痛苦的因素依次为担忧、进食、财政/经济问题等，和郑珊红[7]对恶性肿瘤患者心理痛苦现状调查研究中，心理痛苦相关因素排名前三位的具体问题是经济问题、担忧和进食结果一致。胃癌术后1周担忧、进食、财政/经济问题、疼痛、疲乏是造成患者心理痛苦的危险因素，患者短时间内经历胃癌确诊、手术创伤的双重打击心理负担重，对疾病预后担忧；手术后进食途径和食物性质(需要1～2周流质饮食)发生改变，不能满足患者对食欲的要求；肿瘤疾病术后用药的特殊性，部分医保药品和高值耗材报销范围有限，加重患者的经济负担；手术后随着麻醉药物的代谢患者对疼痛感觉越明显；手术后患者自理能力低下，容易产生疲乏。

3.3 胃癌术后化疗3个周期结束患者心理痛苦的因素分析

本研究中造成胃癌术后化疗3周期结束患者心理痛苦的危险因素有疲乏、恶心、财政/经济问题、记忆力下降/不集中、担忧，和张秋桐等[8]对147例癌症患者心理痛苦的临床研究中造成患者心理痛苦的因素较为接近，与彭青等[9]研究结果一致，主要原因是化疗药物的毒副作用会引起患者不同程度的疲乏、恶心、记忆力下降/不集中、手脚麻木、皮肤干燥、脱发等症状，这些化疗药物的毒副作用会随着药物代谢慢慢消失，医务人员要在化疗前期根据不同化疗药物采取预防措施，减轻药物不良反应；化疗结束后对患者进行密切观察，及时干预减轻患者的不适感，避免加重患者的心理痛苦，造成恶性循环。

3.4 胃癌患者心理痛苦的管理及对策

本次研究发现胃癌术后和化疗过程中患者心理痛苦发生率都比较高，如何在临床工作中正确识别心理痛苦的患者；如何动态评估患者的心理痛苦，如何应用科学有效的方法对心理痛苦患者进行有效干预，是临床医护患共同面临的问题。陈思涓等[10]建议借鉴他国癌症患者心理痛苦管理相关标准、流程和指南，结合国内的文化特点和癌症患者需求，思考和实践寻找满足国内肿瘤患者身、心、社、灵四位一体的心理痛苦管理模式。郝素敏等[11]建议应用心理理痛苦分层管理模式对肿瘤门诊化疗患者进行心理痛苦管理。通过本次研究，针对影响胃癌术后及化疗期间的患者心理痛苦的因素，初步建立心理痛苦管理相关流程，第一步：成立心理痛苦管理小组，核心组成员包括科主任、护士长、肿瘤外科主治医师、主管护理师、精神心理科主任医师；组员包括肿瘤外科全体成员、精神科医师及志愿者。科主任及护士长负责全面控制管理工作；主治医师及主管护理师负责评估、追踪、落实心理痛苦相关措施；精神心理科医师负责心理痛苦的治疗及干预；志愿者一部分来自科室实习或见习的医生和护生，一部分来自医院周边的大学和社会热衷公益的人士，其主要负责陪伴患者和应用特长如音乐、唱歌等缓解患者情绪；对全体成员进行了心理痛苦相关知识培训及考核。第二步：倡导预防为主，个性化处理原则。针对入院后患者缺乏胃癌相关专业知识和对癌症本身的担忧、科室为患者提供了胃癌健康知识温馨卡；每周进行健康大讲堂，主要讲解的内容包括：胃癌相关病因、治疗、预后、护理等；定期举办病友会，邀请治疗成功且心态良好的患者以身说教，树立榜样作用，达到患者对胃癌专业知识的普及，使其调整好心态，积极面对疾病，减少患者对疾病预后的担忧。针对手术后进食途径和食物性质发生改变，不能满足患者对食欲的要求，请营养师对患者的营养需求进行专业评估，制定饮食计划，由责任护士进行落实，解决患者的进食顾虑。针对经济负担问题，从医院层面尽可能减少高值耗材和进口药品的使用，从患者及家属层面可积极寻求社会支持。针对术后疼痛问题，一方面进行药物干预，另一方面进行心理疏导等。针对术后疲乏患者，给予营养支持，鼓励督促患者早期下床活动。针对化疗中期患者出现的恶心问题，可早期预防用药。针对记忆力下降等问题，可能与心理、药物副作用等因素有关，做好解释疏导工作。

第三步：动态应用心理痛苦管理筛查工具确识别心理痛苦的胃癌患者程度，(如，入院时、手术前、手术后、特殊检查前后，病情变化时)，对于心理痛苦评分<4分的患者动态评估，对于心理痛苦评分≥4的患者由主管医师和主管护理师进行心理疏导，鼓励患者家属积极参与，1周后应用心理痛苦管理筛查工具进行再次评估，干预有效心理痛苦评分<4分的患者动态追踪。对于心理痛苦评分≥4的患者，除上述干预措施外，请多学科协助进行心理痛苦专业治疗。第四步：建立患者心理痛苦管理档案，定期进行跟踪、随访、持续改进。最终达到改善患者的负性情绪，提高患者依从性和生活质量的目的。

4 结论

胃癌术后1周及化疗中期患者心理痛苦发生率均较高，两个时期引起患者心理痛苦的因素各有不同，了解胃癌术后1周及化疗中期患者心理痛苦现状和影响因素，采取相应的有效措施，个性化的医疗服务理念、治疗方案优化，尽可能降低医疗费用，

以减轻因经济原因导致的胃癌患者心理负担。同时有针对性的给予患者个体化的人文关怀，把“以病人为中心”的人文关怀理念融入诊疗整个过程中，积极和家属沟通，针对不同时期出现的影响因素，医务人员和家属联动，帮助患者消除相关因素所带来的顾虑，树立治疗的信心，促进疾病康复。