临床护士的医院伦理氛围感知现状及影响因素研究*

周 西，杨 滢，王子颖，杨惠云

(西安交通大学第二附属医院护理部，陕西 西安 710004，17983639@qq.com)

20世纪末期，Olson提出医院伦理氛围的概念，指医院氛围在伦理角度的体现，指医院的工作人员感知到的医院对伦理行为和伦理问题的态度和解决方式，这种感知会影响其看待、处理伦理问题的态度[1-2]。临床工作中，护士与患者接触机会比较多、接触时间比较长，产生伦理问题比较频繁[3]。临床工作中，医院的伦理氛围对护士有着深远的影响，它在促进或约束护士的伦理实践中起着关键的作用，研究显示，护士对医院伦理氛围的感知不仅会影响护士对临床道德、伦理问题的态度和决策，是护士道德困境经历的关键影响因素，从而间接地影响了医护患沟通、护理服务质量、护理差错具有影响作用，还与其组织承诺、职业承诺、工作满意度等呈正相关，与离职意愿呈负相关，护士对医院伦理氛围感知水平越高、越积极，使其对医院、工作更认可，觉得必须通过参与支持医院目标的行为来回报组织承诺，从而提高对职业及医院的敬业度和忠诚度，如果护士觉得医院的价值观与自己的道德价值观相冲突，其对组织的承诺水平也就会下降[4-7]。目前，护士对医院伦理氛围的感知已引起众多学者的关注，而针对我国护士医院伦理氛围感知的相关研究甚少[1]。为了解国内临床护士的医院伦理氛围感知现状，分析其特点及影响因素，提出干预策略，从而改善护士处理伦理问题的态度和行为，本研究对480名临床护士进行调查研究，现报道如下。

1对象与方法

1.1 调查对象

本研究为方便抽样，选择2019年3-4月西安交通大学第二附属医院的护士为研究对象。纳入标准：①注册护士；②至少在该医院工作1年；③知情并同意参加本调查。排除标准：①进修护士；②实习护士；③临时聘用人员；④非临床护士岗位；⑤1年内休假超过3个月。剔除标准：①问卷填写时间少于2分钟者(本研究采用问卷星平台在线填写问卷，显示问卷填写时长，按要求认真完成问卷的最短时间约为2分钟，故剔除填写时间短于2分钟的调查)；②问卷答案80%趋于一致者。问卷调查样本量是观察变量或测量指标数量的5～15倍，本研究共39条目，共发放500例问卷。剔除12例填写时间过短、8例答案趋于一致，最终有效问卷480例，有效回收率96.0%。

1.2 调查工具

一般资料：包括性别、年龄、学历、职称、科室、岗位、编制等一般特征。

汉化版医院伦理氛围量表(the Hospital Ethical Climate Survey, HECS)：本研究采用王璐[8]汉化的HECS。HECS由Olson[2]编制，用以评价护士对医院伦理氛围的感知，已被引用于芬兰、比利时、伊朗等国家，具有较好的信效度[1]。汉化版HECS包括与护士、患者、医生、管理者、医院的关系5个维度，共25个条目。每个条目选项从“完全不是”到“完全是的”设5个选项，采用Likert 5点计分法，计1～5分，各条目之和为问卷得分，分值范围为25～125分，得分越高说明护士感知到的医院伦理氛围越好。汉化版HECS的Cronbach’s系数为0.915，具有较好的信效度[8]。

1.3 调查方法

本研究利用问卷星平台进行在线问卷调查。研究者在平台设计好问卷，组织20名护士现场进行预调查，研究者现场向20名护士出示调查问卷的二维码，护士通过微信“扫一扫”识别二维码后独立完成问卷填写，填写完毕后研究者征求20名护士在填写过程中的问题，对问卷进行修改从而形成正式调查问卷。正式调查时，研究者取得抽选的研究对象所在科室护士长的支持配合，研究者向研究对象现场说明研究的目的、意义，介绍问卷在线填写方法，确保研究对象理解后发布问卷的二维码，研究对象通过微信“扫一扫”识别二维码后自行独立完成问卷填写。本研究为匿名填写，每份问卷前有知情同意介绍，被调查者勾选“同意”后方可进入问卷填写。本问卷设置必须填完所有条目方可提交，故不存在缺项问卷。

1.4 统计学方法

收集完所有科室的调查数据后，及时关闭问卷填写通道，以Excel格式将数据导出，剔除时间过短、答案一致性的问卷，并以单项条目进行人工检查，从而形成最终数据库，导入SPSS16.0软件进行统计分析。采用以均数、标准差、构成比等描述护士医院伦理氛围感知得分及各维度得分等情况；不同人口学特征护士医院伦理氛围感知状况比较，对符合正态性和方差齐性的计量资料采用t检验或单因素方差分析，对等级资料以及不符合正态性的计量资料采用秩和检验；采用多因素线性回归分析确定护士医院伦理氛围感知的影响因素。

2 结果

2.1 研究对象一般资料及不同特征护士医院伦理氛围感知得分比较

研究最终纳入480名护士。年龄在23～54岁，平均年龄为(31.42±5.19)岁；工作年限为2～37年，平均(9.32±5.93)年，其余信息及不同特征护士医院伦理氛围感知得分情况见表1。

表1 ICU护士一般资料及不同特征护士医院伦理氛围感知得分比较

续表

2.2 临床护士医院伦理氛围感知总体得分及各维度得分情况(表2)

表2 临床护士医院伦理氛围感知总体得分及各维度得分情况

2.3 临床护士医院伦理氛围感知的多因素线性回归分析

将科室、工作强度、收入满意程度与医院伦理氛围感知作多因素线性回归分析，结果见表3。科室、工作强度、收入满意程度是护士医院伦理氛围感知的影响因素，变异的解释程度为29.2%(F=26.829,P<0.001)。

表3 临床护士医院伦理氛围感知的多因素线性回归分析(N=480)

注：R=0.540，R2=0.292，F=26.829，P<0.001

3 讨论

3.1 临床护士的医院伦理氛围感知处于中等偏上水平

本研究结果显示，临床护士的医院伦理氛围感知条目均分为(3.93±0.48)分，处于中等偏上水平，这与国内、外相关研究结果一致[8-13]，说明护士的医院伦理氛围感知仍有提升的空间，这可能与国内护理管理者长期对护理伦理的重视程度不够有关，提示管理者应重视护理伦理相关问题，尽量改善医院伦理氛围，提升护士的医院伦理氛围感知水平。

从临床护士医院伦理氛围感知量表各维度得分情况来看，与医生关系、与医院关系的维度条目均分较低，与护士关系、与管理者关系的维度条目均分较高，这与国内外学者的研究结果基本一致[8,12-13]。这说明护士充分信任、尊敬自己的上级管理者和护士同事，并且能得到管理者和护士同事的理解、支持及帮助。护士与医生的关系比与管理者、护士同事之间的关系更为紧张，可能与医护工作关系长期处于“以医生主导”有关，提示医院管理者需建立良好医护合作关系，促进医生与护士之间的相互支持和尊重。

3.2 临床护士的医院伦理氛围感知的影响因素分析

本研究结果显示，护士的性别、年龄、工作年限、文化程度、工作岗位、职称、编制、月收入、出生地等因素对医院伦理氛围感知没有影响，说明护士对医院伦理氛围感知水平趋于一致，这可能与医院伦理氛围建设、伦理教育等方面工作普及度较广有关。本研究结果与Öden[9]及Pauly[14]的研究结果一致，与相关研究认为性别、年龄、文化程度、工作年限对护士医院伦理氛围感知具有影响的结果不一致[1,6,10]，说明护士人口学特征与医院伦理氛围感知之间的关系尚无定论，有待进一步进行大样本的问卷调查。

本研究的多元回归分析显示，科室、工作强度、收入满意程度是护士医院伦理氛围感知的影响因素，该模型虽然有统计学意义(P<0.001)，但对护士医院伦理氛围感知的总体变异的解释程度较低(29.2%)，可能与本研究仅纳入护士一般资料有关，有待于进一步纳入护士工作环境、护士伦理决策能力、评判性思维能力等相关因素，构建结构方程模型或路径分析。

3.2.1 科室对护士医院伦理氛围感知的影响

本研究结果显示，急重症科室与内科、外科相比较，护士医院伦理氛围感知存在显著性差异，急重症科室护士医院伦理氛围感知水平明显低于内科、外科护士，这与Özden[9]、Lemmenes[11]等的研究结果一致。这可能与急重症科室收治的患者病情比较重，变化快，面临的道德困境、伦理问题更多有关。

3.2.2 工作强度对护士医院伦理氛围感知的影响

本研究结果显示，随着工作强度的降低，护士医院伦理氛围感知水平逐渐升高。目前尚无研究报道显示护士工作强度与其伦理氛围感知的关系，Özden的研究显示白班和每周工作时间少于40小时的护士伦理氛围感知更高[9]，但该研究中未能直接说明工作强度对伦理氛围感知是否具有影响。临床工作中，护士的工作强度越大，可能面临的道德困境和伦理问题会更多，当护士的工作强度大，仅能在有限的工作时间内快速地完成静脉输液、生命体征监测等医嘱相关的工作，不能过多地与患者沟通交流，不能为患者提供健康教育、康复训练指导、心理疏导等护理措施，从而产生伦理问题和道德困境。

3.2.3 收入满意程度对护士医院伦理氛围感知的影响

本研究结果显示，虽然护士的月收入水平与医院伦理氛围感知水平无关，但护士对收入的满意程度与医院伦理氛围感知水平具有显著影响，随着护士对收入满意度的提高，其医院伦理氛围感知水平逐渐升高，这与Özden的研究结果收入满意度与伦理氛围感知无显著相关性不一致[9]。研究证实工作满意度与医院伦理氛围感知具有显著正相关性[1,6]。这提示管理者，临床护理管理工作中要实施科学、公平的绩效考核及薪酬分配制度，提高护士对薪酬的满意度，从而提高护士的工作满意度、医院伦理氛围感知水平等。

3.3 临床护士的医院伦理氛围感知的提升策略

根据研究结果，本研究提出以下管理策略：①管理者加强对组织伦理氛围的重视，建立有助于建立组织伦理氛围的政策、制度；②建立良好医护合作关系，促进医生与护士之间的相互支持和尊重，注重营造良好的医院、科室伦理氛围；③合理配备护士人力资源，减轻护士劳动强度及工作量，尤其注重急诊、重症医学科等特殊科室的合理护士人力配置；④实施科学公平的绩效考核及薪酬分配制度，提高护士对薪酬的满意程度。

4 小结

临床护士的医院伦理氛围感知处于中等偏上水平，有待于进一步提高，尤其应注重促进医护之间相互支持和尊重。科室、工作强度、收入满意程度是护士医院伦理氛围感知的影响因素，注重医院伦理氛围的建立、减轻护士工作强度、提高护士收入满意程度可以提高护士的医院伦理氛围感知水平。目前，缺乏充分可靠的证据明确护士医院伦理氛围感知的影响因素，需进一步纳入护士工作环境、护士伦理决策能力、评判性思维能力等相关因素，进行多中心大样本的问卷调查研究，以及进一步进行干预性研究。

(本研究采用的汉化版医院伦理氛围量表获得王璐授权，本文撰写过程中得到王璐帮助，谨此致谢！)