十二指肠乳头绒毛管状腺瘤超声造影表现1例

卢 潇，唐少珊（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

病例男，67岁，以“体检发现胆总管末端占位2月余”为主诉入院。患者近4月间断性反酸烧心，2月前无明显诱因出现高热、寒战，体温最高达39.5℃，无腹痛、腹胀、黄疸等，无恶心、呕吐等不适。超声检查：肝内胆管普遍扩张，较宽处约0.4 cm，胆总管扩张，宽约1.3 cm，末端十二指肠乳头部可见1.5 cm×1.1 cm低回声团（图1），边界模糊，随十二指肠蠕动其形态发生改变，超声造影显示：动脉相23 s病灶整体呈高增强（图2），1 min后病灶内造影剂减退，呈低增强。主胰管未见扩张。超声诊断：胆总管末端十二指肠乳头部低回声团，超声造影检查不除外十二指肠乳头腺瘤；肝外胆道末端梗阻。患者入院后行胰头十二指肠切除术，手术中见：胆总管末端紧邻十二指肠大乳头处见肿物直径约1 cm，粉红质软，界欠清。镜下所见：十二指肠腺上皮乳头状增生，部分细胞上移高柱状。病理诊断：十二指肠乳头胆总管末端：绒毛管状腺瘤，局灶高级别上皮内瘤变。

图1 二维声像图示胆总管末端低回声团，边界模糊（箭头处为病灶）。图2 CEUS动脉相胆总管末端低回声团整体高增强（箭头处为病灶）。图3 镜下所见：腺体增生排列密集，呈管状或绒毛状。

讨论十二指肠腺瘤是一种少见的小肠良性肿瘤，发病率不足消化道肿瘤的5%，起病隐匿，发病机制尚不明确，以50～70岁多见，好发于十二指肠降段壶腹周围。依据镜下病理将其分为：①绒毛状腺瘤：绒毛状或乳头状，宽基底，质软，易恶变；②管状腺瘤：有蒂，质硬，不易恶变；③混合状腺瘤：即十二指肠绒毛状管状腺瘤，兼具前两者的形态结构特征和病理特性，且有较高的恶变倾向[1-2]。患者早期无症状或症状较轻，随着病程的发展，由于病灶大小及形态的不同，会出现恶心、呕吐、腹痛、阻塞性黄疸等症状，也可伴有高热、寒战。临床表现缺乏特异性[3-4]。

影像学检查是诊断十二指肠腺瘤的主要手段。低张十二指肠造影（HD）定位准确，但不能确定病灶的组织结构，也无法观察腔外病灶。CT和MRCP除可出现肝内外胆管或主胰管扩张等间接征象外，CT增强后病灶可呈轻度或中度强化，但对于较小的病灶检出准确率较低，且对于鉴别乳头部病灶的组织来源相对困难[5-7]；ERCP及十二指肠内镜可直接观察病灶，对乳头部和内侧壁的病灶较为敏感，但由于壶腹部的解剖较为复杂，即使是内镜检查也很难精确诊断[8]。而超声可以实时动态观察病灶，本病例中发现病灶随十二指肠的蠕动而运动，并发生形态上的改变，可以推断病灶来源，同时CEUS提示病灶增强，这为该病与结石、胆泥等的鉴别诊断提供了重要影像学依据。