急性痛风性关节炎的超声特征分析

王 铮，胡 玲

（1.河南省中医院超声科，河南 郑州 450002；2.郑州市卫生学校，河南 郑州 450005）

痛风性关节炎（Gouty arthritis，GA）是由于尿酸代谢异常导致的一种晶体相关性关节炎，急性期常表现为关节疼痛、红肿和功能受限，慢性期则主要表现为关节畸形和功能障碍。近年来由于人们生活水平的提高和生活方式的改变，痛风的发病率有逐年上升的趋势[1]。

目前痛风诊断的金标准是关节穿刺抽吸行偏振光显微镜下发现尿酸钠晶体，但该项检查较为复杂且为有创性，故临床常不作为首选检查。早期痛风表现多不典型，临床仍存在较多的误诊病例[2]，而高频超声可发现双轨征、痛风石、骨侵蚀及滑膜增生等征象，有助于急性痛风的早期诊断。超声对GA的诊断符合率明显高于X线及MRI，与双源CT基本一致[3]。本研究通过高频超声检查不同时期急性痛风患者超声下表现，对其超声特征进行比较并分析其差异。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年3月我院门诊或住院的急性GA患者共168例。其中首次急性发作56例，男55例，女1例，平均年龄（38.5±12.3）岁，血尿酸值（488.2±112.3）μmol/L。间歇期急性发作患者112例，男109例，女3例，平均年龄（48.5±13.8）岁，血尿酸值（492±116.8）μmol/L。

纳入标准：全部患者符合2015年EULAR和ACR联合发布的痛风分类标准[4]，并经临床确诊为不同时期的急性GA。

排除标准：①临床资料不完善者；②其他类型关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、反应性关节炎等；③由于肿瘤放疗、化疗、肾病、服用某些药物等导致的继发性痛风。

1.2 仪器与方法

采用Philips（IU-22）、Philips（IU-Elite）彩色多普勒超声诊断仪，频率5～12 MHz，高频探头，设置为肌肉骨骼检查条件，动态范围50～70 dB，增益为60 dB。所有患者均由同一超声医师亲自完成，对患者的双足跖趾（MTP）、双踝、双膝、双手掌指（MCP）、双腕及双肘关节按照以上顺序进行扫查，检查方法按照国际类风湿磁共振评分系统（OMERACT）制定的肌肉骨骼超声在风湿病中的标准操作规程[5]进行，同时应用灰阶超声和彩色多普勒超声，检查内容包括双轨征、痛风石、高回声聚集体、骨侵蚀、滑膜增生和关节腔积液。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急性痛风患者超声特征

急性痛风患者中可发现各种超声阳性改变，包括双轨征、痛风石、高回声聚集体、骨侵蚀、滑膜增生和积液（图1～6）。首次急性发作组患者中，积液发生率最高37例（66.1%），其次为滑膜增生31例（55.4%）、高回声聚集体11例（19.6%）、双轨征10例（17.9%）、骨侵蚀3例（5.4%）、痛风石2例（3.6%）。间歇期急性发作组患者超声下表现与首次急性发作组患者类似，但是发生的比率有所不同（表1），滑膜增生发生率最高88例（78.6%），其次关节腔积液为81例（72.3%）、双轨征52例（46.4%）、高回声聚集体36例（32.1%）、痛风石32例（28.6%）、骨侵蚀21例（18.8%）。

间歇急性发作组双轨征、痛风石及骨侵蚀的发生率高于首次急性发作组，差异有统计学意义（P＜0.05），高回声聚集体、滑膜增生及积液在两组中的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 病变关节分布

56例首次急性发作患者中，单一关节受累45例，多关节受累11例。112例间歇期急性发作患者中，单一关节受累44例，多关节受累68例。间歇期急性发作组中多关节受累的比率明显高于首次发作组患者。本研究中各个关节在两组中均有受累（表2）。在上述受累关节中，除了疼痛及肿胀关节外，无症状关节亦有阳性改变，其中MTP1为18个，踝关节为7个，膝关节为6个，腕关节为1个。

表1 首次急性发作组与间歇期急性发作组的超声特征比较

表2 首次急性发作组与间歇期急性发作组关节受累情况

图1 箭头所示为股骨髁软骨的双轨征。图2 箭头所示为膝关节的痛风石。图3 箭头所示为第一跖骨骨侵蚀。图4 箭头所示为踇长屈肌腱旁的高回声聚集体。图5 箭头所示为第一跖趾关节的滑膜增生。图6 箭头所示为膝关节髌上囊积液。Figure 1.The arrow points the double contour sign of femoral condylar cartilage.Figure 2.The arrows point the tophi of the knee joint.Figure 3.The arrow points the bone erosion of the first metatarsal.Figure 4.The arrow points the hyperechoic aggregates next to the flexor hallucis longus tendon.Figure 5.The arrow points the synovial hyperplasia of the first metatarsophalangeal joint.Figure 6.The arrow shows the suprapatellar bursa effusion of knee joint.

3 讨论

高频超声由于具有无创、无辐射、经济性好，对浅表软组织显影好，可重复性强等优点，越来越多的应用于诊断和评价各种关节及软组织疾病。2015年OMERACT首次就GA的超声下病变发布了国际共识[5]，确定了GA超声下4种病变，分别为双轨征、痛风石、强回声聚集体、骨侵蚀。

痛风石和双轨征对诊断痛风都有很高的特异性，其中双轨征作为超声特征性改变已经纳入2015年EULAR和ACR联合发布的痛风分类标准[4]，本研究中，首次急性发作组双轨征及痛风石的发生率均较低，间歇期急性发作组双轨征和痛风石的发生率均高于首次发作组（P＜0.05），说明二者可能与病程及发作次数呈正相关性。高回声聚集体作为痛风的特征性超声表现之一，其可发生在痛风的各个时期，虽然随着病程进展，其发生率会增加，但是本研究发现两组之间发生率并没有明显的统计学差异（P＞0.05），而且在两组中高回声聚集体患者血尿酸水平均＞420μmol/L，笔者推测其发生率可能与血尿酸水平有更高的相关性，这有待更大样本数据做进一步的研究。

除了双轨征、痛风石等特征性病变，超声还可发现骨侵蚀、滑膜增生、积液等非特征性病变。Peiteado等[6]研究发现，痛风石可以侵蚀骨质导致骨侵蚀的发生，说明骨侵蚀的发生与痛风石的存在有相关性，但是本研究中在首次急性发作患者中发现3例骨侵蚀，发生率高于痛风石，而且3例骨侵蚀患者的关节均有滑膜增生，说明骨侵蚀的发生还可能与滑膜炎症有关，有研究[7]认为痛风患者在无症状高尿酸血症期可能存在临床前期的关节炎症，促成骨侵蚀的发生。滑膜增生和积液可发生在类风湿性关节炎、骨性关节炎、反应性关节炎等多种关节病变中，本研究二者在两组患者中发生率均较高，并且在两组发生率差异中均无统计学意义（P＞0.05），说明急性发作期患者仍以关节炎症表现为主，关节炎症发生率与病程及发病次数无明显相关性。

本研究中两组患者MTP1均为最多受累关节，与以往研究[8]类似。Peiteado等[9]研究发现超声只需要检查双侧MTP1和膝关节就能确诊97%的痛风患者，这可以明显简化超声检查流程。本研究中踝关节及膝关节受累数目仅次于MTP1，而且在无症状关节中，MTP1、踝及膝关节亦有较多阳性改变，所以常规扫查MTP1关节、踝关节及膝关节可以提高急性痛风诊断的敏感性。

总之，高频超声在急性痛风诊断方面提供了有价值的影像学信息，但是本研究中急性期痛风患者的超声显像仍以非特异性表现为主，如何提高超声对急性痛风诊断的敏感性及特异性仍需进一步研究。