胆囊十二指肠内瘘的CT 诊断

何 杰，凌 俊，杨 阳，王立兴，朱吉高

（江苏省苏北人民医院医学影像科，江苏 扬州 225001）

胆囊十二指肠内瘘主要病因是胆囊腔内结石长期梗阻，反复感染，合并胆囊周围炎并与十二指肠部分黏合，继而坏死、穿透，形成病理性瘘道，胆囊结石经瘘道异位于小肠，造成小肠梗阻。随着MSCT 技术的发展，MPR 可多方位展示胆肠内瘘的特征性影像表现。笔者对2012 年1 月至2018 年11 月我院治疗的7 例胆囊十二指肠内瘘患者的MSCT 资料进行分析，总结该病的影像学特征，探讨MSCT 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7 例中，男3 例，女4 例；年龄49～79 岁，平均68 岁。临床症状以反复发作性右中上腹胀、腹痛伴恶心、呕吐为主。6 例经手术探查证实，1例经外院手术治疗，经随访证实。

1.2 仪器与方法 7 例均行CT 平扫及增强扫描，采用GE Lightspeed 64 层螺旋CT 仪，扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚5 mm。扫描范围自膈顶至耻骨联合下方，使用高压注射器由肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/mL），流率3 mL/s，剂量1.0～1.5 mL/kg 体质量，行双期扫描（动脉期采用人工触发扫描，触发阈值120 HU，延迟15 s）。

1.3 图像后处理 原始图像经薄层（0.625 mm）重建后传输至GE ADW 4.5 工作站进行后处理，调整合适窗宽、窗位，以瘘口为中心行MPR，充分展现瘘口、胆囊形态、其与十二指肠关系，以及胆道系统积气、异位胆石及胆石性肠梗阻情况。

1.4 图像分析 由2 名高年资主任医师采用双盲法共同阅片，以取得诊断一致性意见为评定标准。着重观察胆囊十二指肠内瘘位置、瘘口形态及大小，胆囊形态，胆囊壁厚度，胆囊和（或）肝内外胆管有无积气，十二指肠形态及与胆囊关系，有无异位胆石及其造成的肠梗阻等。

2 结果

2.1 MSCT 直接征象 胆囊壁完整性中断、局部缺损，与十二指肠粘连并形成异常孔道，内见液性低密度影，气体密度影、气-液平面或高密度对比剂充盈（图1，2）。4 例瘘口在十二指肠球部，3 例在降部（图1b）。瘘口内径3～19 mm，平均8 mm。瘘口形态呈裂隙状、管条状、哑铃型，部分呈束腰状，瘘口周壁明显增厚（图3a，3b）。

2.2 MSCT 间接征象 ①胆囊变形，7 例胆囊萎陷（图4），形态不规则，囊壁增厚、平均8 mm（5～10 mm），周围毛糙、不光整、局限性囊壁缺损。②胆囊与十二指肠界限模糊，结构紊乱，局部粘连，周围渗出，邻近脂肪间隙不清，部分脂肪内见斑片状及索条状影。③胆系积气：7 例肝内外胆管及胆囊腔见气体密度影（图5a）。④胆石性肠梗阻，胆囊结石异位并嵌顿于小肠7 例，其中十二指肠降部2 例，升部3 例（图1b），空肠上段2 例；结石呈椭圆形、圆形、环形等低密度、高密度或混杂密度影；结石较大者42 mm×30 mm，较小者30 mm×25 mm，周围小肠肠壁水肿、弥漫性增厚，结石嵌顿，上方肠管扩张、积液导致梗阻（图5b）。

3 讨论

3.1 胆囊十二指肠内瘘的病理机制 其病因主要是由于胆囊结石长期嵌顿，胆囊管堵塞，胆汁排泄阻滞，囊腔张力不断增大［1］，导致胆囊血液循环障碍，胆石持续、反复刺激胆囊黏膜，黏膜充血、水肿、渗出、穿孔；随着病变进展，炎症累及浆膜层，并与十二指肠相互粘连，引起十二指肠充血、水肿、肠壁缺血、坏死、粘连处穿孔［2］，内瘘出现。胆囊结石经瘘口异位至小肠，结石短径如＞25 mm，极易导致胆石性肠梗阻［3］。内瘘形成后，胆囊腔压力下降，在慢性胆囊炎基础上，胆囊萎陷、变形，胆囊壁增厚，小肠内气体进入胆道系统，胆囊腔、胆囊管、肝内外胆管可见低密度气体积聚，小肠菌群极易上行、感染。胆石症患者中该病的发生率为0.5%～3.0%［4-5］，以老年患者居多，发病年龄50～70 岁，女性患者是男性的3～5 倍［6］；本组7 例，年龄最大79 岁，最小49 岁，平均68 岁，男3 例，女4 例，与文献报道不符，可能与例数较少有关。需注意原发性胆囊癌合并十二指肠瘘及十二指肠溃疡合并胆囊瘘等发生时，应结合影像学特点及临床进一步鉴别。

3.2 胆囊十二指肠内瘘的MSCT 征象 MSCT 可通过MPR 多方位观察内瘘的位置、大小、形态，清晰显示胆囊壁局限性缺损、胆囊与十二指肠粘连、胆道系统积气，并可显示有无胆石导致的小肠梗阻、肠壁炎性水肿等并发症［7-8］。

3.2.1 直接征象 瘘口多位于胆囊与十二指肠降部或球部之间，这与胆囊十二指肠密切毗邻有关，瘘口为病理性通道，呈裂隙状、管条状、哑铃型，束腰状，部分患者胆囊、胆总管、十二指肠三者在MSCT轴位上共同形成三叶草征［9］，具有特征性。口服消化道高密度对比剂由十二指肠经瘘口进入胆囊时，瘘口亦可见气体密度影、液性低密度影或气-液平面，本组7 例均可明确显示瘘口位置、形态、大小。

3.2.2 间接征象 ①胆囊变形，表现为形态萎陷，胆囊壁不均匀增厚，这是由于胆囊结石自瘘口排出，胆囊腔压力骤降，胆囊回缩，胆囊内胆汁经瘘口不断流空，导致体积明显缩小，MSCT 图像上所测瘘口内径也因此小于胆囊结石［10］，本组7 例瘘口测量大小均小于结石。②胆囊十二指肠境界模糊，胆囊及其周围慢性炎症扩散至十二指肠，并与其局部黏合，肠壁水肿增厚，两者界限不清。③胆道系统积气，表现为胆囊和（或）肝内外胆管积气，积气原因为小肠内气体经瘘口上行至胆道系统，此影像学表现需鉴别，排除小肠产气荚膜杆菌感染、ERCP 和（或）胆系、肠系或胰腺手术所致。④胆石性肠梗阻，其特异影像学表现是Rigler 三联征［11］，包括肠腔扩张伴气-液平面、胆囊结石异位进入肠腔和胆道系统积气。文献［12］报道结石直径＞25 mm 时会导致嵌顿梗阻，多位于空肠及十二指肠；结石＜20 mm 时不会引起机械性肠梗阻。

综上所述，MSCT 直接及间接征象，对明确诊断胆囊十二指肠内瘘，具有一定临床应用价值。

图1 女，62岁，胆囊十二指肠内瘘 图1a，1b MSCT 轴位及冠状位重建示瘘口位于十二指肠降段 图1b 胆囊结石异位并嵌钝于十二指肠升段致胆石性肠梗阻 图2 男，75岁，胆囊十二指肠内瘘，MSCT 示瘘口为消化道高密度对比剂充盈 图3 女，79岁 图3a，3b MSCT 轴位及冠状位重建示胆囊十二指肠瘘口呈裂隙状，瘘口周壁水肿增厚 图4 女，67岁，MSCT 轴位示萎陷变形的胆囊，同层面可见管条状瘘道 图5 男，49岁 图5a MSCT 轴位示胆囊及肝外胆管积气，同层面胆囊十二指肠瘘口显影 图5b MPR 示胆石性肠梗阻在十二指肠升段