温江区“家庭医生制度”实施现状与对策分析

赵军祥

摘 要：本文从医生视角了解温江区家庭医生团队建设情况，家庭医生工作自评和所持态度，家庭医生工作感知，所获社区或政府机构支持，总结温江区家庭医生制度实施现状，最后发现问题，提出建议。

关键词：家庭医生团队;实施现状;对策;温江

一、研究背景

依托全科医生的家庭医生正在成为利用社区卫生资源的重要角色[1]，而社区家庭医生制度是全科医生制度的深化和发展[2]。发达国家85%的疾病是通过社区医疗机构来解决的，而目前我国只有15%的比例[3]。四川省卫计委在2017年提出，人群覆盖率达到40%以上，重点人群覆盖率达到70%以上[4]的家庭医生制度工作目标，但由于任务重、时间紧、团队弱，基层医疗卫生机构出现了“弄虚作假、签而不约”的现象，制度流于形式。国家卫健委发布了《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》[5]，所以急需对温江区家庭医生制度实施情况进行调查研究，找出开展工作中的问题所在，再按政策文件要求针对性地提出解决办法，助力家庭医生制度的稳步推进。

二、资料来源

研究人员于2018年3月15日～2018年3月29日根据整群抽样的原则对温江区柳城街道社区卫生服务中心，涌泉街道社区卫生服务中心，天府街道社区卫生服务中心，公平街道社区卫生服务中心，金马镇中心卫生院，和盛镇中心卫生院，永盛镇中心卫生院，万春镇中心卫生院，永宁镇中心卫生院，寿安镇中心卫生院的63名家庭医生团队队长进行问卷调查和访谈。

三、结果与分析

（一）问卷调查及访谈结果

1.家庭医生基本情况

在家庭医生团队队长的调查中，男24名（占38.1%），女39名（占61.9%）;36岁～40岁年龄阶段的家庭医生占31.75%，31～35岁年龄阶段的家庭医生占30.16%，以青年全科医生居多;本市户籍54名（占85.71%）;文化程度方面，以大学本科学历居多，占93.65%;工作地点方面，以柳城街道居多，占36.51%;从事医疗卫生职业年限方面，10年以上最多（占73.02%），其次为5.1～10年（占14.29%）;职称构成方面，中级职称占50.79%，初级职称占39.68%;家庭医生性质方面，多为全科医生兼职家庭医生（占92.06%）;在成为家庭医生之前，多数医生经过培训（占88.89%）。

2.家庭医生工作感知

居民就医行为变化感知。认为居民就医行为有变化占74.6%，认为就医行为无变化占25.4%;就医行为具体表现方面，认为虽然签约了，但多数签约居民很少利用家庭医生制度的相关服务占55.32%，认为多数签约居民还是有病就去大医院占31.91%，认为多数签约居民很信任家庭医生且居民社区首诊率有很大提高占29.79%，认为多数签约居民能够积极利用家庭医生制度的相关服务占21.28%。

个人收入变化与报酬感知。个人收入变化方面，认为收入保持不变占76.19%，认为收入增加占14.29%，认为收入减少占9.52%。

所獲报酬与所提供服务的匹配性方面，认为报酬偏低占87.3%，认为报酬合理占12.7%。访谈得知，大多数家庭医生表示收入不与签约量挂钩，所获报酬与所提供的服务严重不匹配（偏低）无法激励个人，工作没有积极性。

四、讨论

（一）家庭医生数量匮乏、工作量大

温江区有65个家庭医生团队，即有65名全科医生，根据国外已有实践证明，每万名城乡居民基本配备2～3名合格的全科医生才能满足人们对基层卫生保健的需要[6]。按照世界卫生组织提出的标准，每2000人就要配备一名全科医生，那么温江区需要255名全科医生。四川省卫生事业十三五规划，到2020年，城乡每万名居民配备家庭医生（全科医生）达到2.5人[7]，那么温江区还需63名家庭医生。家庭医生必须在较短时间内实现重点人群签约率达标，并且基本公共卫生服务和个性化健康服务要跟得上，工作量极大，家庭医生不得不在日常休息时间进行社区上门随访，69.84%的家庭医生表示承担目前的工作量有点困难，由此可见，温江区家庭医生缺口较大，现存的家庭医生团队无法达成规定的签约指标和不能承担签约之后的家庭医生相关工作。

（二）激励机制、补偿机制不完善

社区或政府机构虽然对开展家庭医生工作提供了支持，但多以提供信息系统平台、人员配备、技术培训支持，而资金、诊断设备配置、区域转诊平台等支持较少，对家庭医生开展工作的硬件软件支持均不到位，缺乏有效物质和精神激励手段。柳城街道团队每人每月400元的补贴也由于机构资金不足而取消，人文关怀较少，所得报酬和所提供服务不匹配，无法体现个人工作价值，家庭医生工作积极性下降，而家庭医生又在医疗服务供需双方作为主体地位，若其补偿机制不完善，便不能完全激发家庭医生的工作热情，无法调动其工作积极性，基层医疗机构的管理人员和医疗工作者存在隔阂，导致家庭医生工作停滞不前。

（三）缺乏成熟的考核机制

在考核上，现行机制主要是考察每个团队的工作量、签约量。盲目地追求量，急于完成重点人群的签约率任务，导致家庭医生工作量太大，无法落实具体社区上门服务，而医生为了应对卫计委领导检查，只有做假数据。现行的考核指标体系只能片面地反映量，无法促进签约服务质的提升，不影响个人工作绩效，也就无法影响个人工资薪酬。因此，有些街道（镇）内部已经放弃了考核，考核指标体系流于形式，无法真正实行，家庭医生工作仅靠自律，对居民签而不约的情况也选择漠视。

（四）家庭医生的满意度低

将非常满意、满意视为满意，将一般，不太满意和不满意视为不满意，则各维度满意度由高到低为发展前景（47.62%表示满意），双向转诊（30.16%表示满意），政策倾斜（28.57%表示满意），信息平台（22.22%表示满意），经费管理（14.29%表示满意），工资薪酬（11.11%表示满意），工作量（11.11%表示满意），绩效考核（9.52%表示满意），社会地位（9.52%表示满意）。总体满意度是52.38%的家庭医生认为一般，19.05%的家庭医生认为满意，19.05%的家庭医生认为不太满意，9.52%的家庭医生认为不满意。在各个维度的满意度中，认为满意的家庭医生人数都低于50%，满意度较低。

五、建议

（一）加强全科医生队伍建设，合理划分工作量

以需求为导向，加强基层医疗卫生机构全科医生队伍建设。以推进家庭医生签约服务为中心，以规范化培训和定向培养为途径，鼓励多种医务人员充实家庭医生队伍，鼓励药剂师、社区公共卫生人员、精神医生、心理医生、妇保人员、乡村医生加入团队，发挥街道（镇）社区卫计骨干在签约服务中的牵头作用。减轻家庭医生日常门诊负担，根据团队人数和工作能力合理均匀划分工作量，每个团队的签约人数保持在2500人以下，做到签约一人，履约一人。

（二）提高家庭医生待遇

家庭医生签约数量大，工作复杂，需要高强度维持好冗杂的医患关系。所以，财政补贴要向群众满意度高、服务高效优质的基层医疗卫生机构倾斜，提高家庭医生基本工资水平，加大绩效工资比重，有条件的机构可设立家庭医生补贴，使其与区级公立医院同等条件下医务人员福利待遇相平衡。可根据医保指标、疾病谱平均治疗费用和风险调整系数在区域进行人头经费预付试点，医保经费使用后结余部分按一定比例划拨给家庭医生团队。

（三）制定一套规范的考核指标体系

制定一套规范的考核指标体系，并将其纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核体系，定期组织卫计委和公卫专干进行考核。基层医疗卫生机构基本工资总量、绩效工资和主要负责人的工资（包括团队补贴）要根据考核结果划拨。在广泛征求主要负责人、医务人员和专家意见的基础上，完善并构建以健康管理效果、签约居民满意度、医药费用控制情况、服务质量、任务指标完成率、签约对象数量与构成等内容为核心的评价考核指标体系，力求考核真正落地见效。

（四）提高家庭医生的满意度

根据统计分析，工作地点所属街道（镇）、对推行家庭医生所持态度、是否能够承担目前的工作量、所在社区或政府机构提供支持、辖区家庭医生制度运行效果评价、家庭医生工作积极性，在总体满意度上有统计学意义，因此可从以上方面着手提高家庭医生满意度。例如，使不同街道（镇）的工作条件趋同，合理诠释家庭医生内涵，以逐步改变家庭医生的态度，合理划分每个团队的工作量，所在社区或政府机构提供更多更实际的支持，完善机制构建以提高家庭医生制度运行效果，实施有效的精神和物质激励来提高家庭医生工作积极性。

根据Logistic回归分析，社会地位满意度、信息平台满意度和政策倾斜满意度是影响家庭医生总体满意度的主要因素。所以，应该提高家庭医生的社会认同感;加强家庭医生管理平台建设和业务工作平台建设，逐步普及统一的信息系统;加大政策倾斜力度，投入更多的专项资金和医疗资源，给予家庭医生更多优惠，不断提高家庭医生的满意度。

参考文献：

[1]黄存瑞，叶文彬，李国鸿.英国社区卫生服务制度及启示[J].国外医学·卫生经济分册，2004，21（4）：150-154.

[2]肖峰，吴小岭，赵德余.家庭医生制：基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场，2012（29）：84-90.

[3]陈航，王钰，王文娟.三级医院和社区卫生服务中心合作现状研究综述[J].医院院长论坛-首都医科大学学报（社会科学版），2012，9（6）：21-26.

[4]四川省衛生和计划生育委员会.关于印发四川省推进家庭医生签约服务实施意见的通知[Z].2017-02-10.

[5]国家卫健委基层卫生司.关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知[Z].2018-04-02.

[6]卢宇.重庆市全科医生现状分析及对策研究[D].重庆：重庆医科大学，2015.

[7]四川省卫生和计划生育委员会.四川省十三五卫生计生事业发展规划[Z].2016-12-27.