医疗损害“同案不同判”问题的审判实例分析*

华 烨 曾日红

南京医科大学，江苏 南京 211166

“同案不同判”一般是指相同或相似案件，经法院审理后，没有得到相同或相当的判决结果。司法实践中充斥着各种“同案不同判”现象，医疗损害责任纠纷案件也不例外。较之其他类型的司法裁判，医疗纠纷裁判的特殊性在于，争议事实具有极强的医学专业色彩，医学专业权威的判断顺理成章地被引入裁判中。通常认为医学专业权威的判断对于司法裁判最终的结果具有决定意义，然而在实际案件审理中，法院对相似鉴定的医疗损害纠纷作出的判决却存在较大差异。

一、案例选择

医疗纠纷有其特殊复杂性，研究其同案不同判问题的案例有多种选择，确定合适的案例对分析医疗损害赔偿案件同案不同判现象有一定影响。本文将选择符合如下条件的案例作为研究的“同案”①：医疗损害赔偿纠纷案件由某市法院审理；案件存在医疗损害鉴定意见；鉴定意见为“医方存在过错，与患方损害有因果关系，原因力为轻微因素”或相似的意见。故以关键词为“医疗损害”和“轻微因素”、法院地域为“某市”等作为检索条件，从中国裁判文书网(网址：http： // wenshu. court. gov. cn)检索出105篇已公布的生效裁判文书(检索日期为2018年7月11日)。同时增加部分筛查标准：①一审案例与二审案例同时出现，视为同一案例并计入二审案例；②再审案例若无改判不计；③撤回起诉后重新起诉、移送管辖等只算后一案件；④排除案件为非侵权之诉。最终，获得82例案件，以进行同案不同判情况统计分析。

二、案件概况

(一)案件基本情况

1.案件受理情况

根据此次筛选条件确定的82例案件共涉及全市所有法院，其中一审案例50例，约占61%；二审案例32例，约占39%；虽有再审案例，但鉴于均未改判，故未将其作为此次研究样本。二审上诉案例由患方单独上诉的13例，由医方单独上诉的8例，剩下11例是医患双方均上诉。

2.医疗鉴定意见情况

由于医疗纠纷案件往往涉及医学专业问题，通常需专家鉴定的介入协助。本次82件案例中，做二次鉴定的案件有50例，占案件总数的61%；有31例案件，只委托了一个机构鉴定；有1例案件未经委托进行鉴定，法院依事实认定医方行为存在过错，与患方损害有因果关系，原因力为轻微。

有鉴定意见的81例中，(1)法院根据鉴定意见认定原因力大小为轻微因素的案件有63例，占案件总数的77%。这些案件将是下文分析的重点，其主要分为三类。第一类28例，只作一次鉴定，鉴定意见为轻微因素，双方对此无争议，法院认定其作为案件事实依据。第二类20例，做了两次鉴定，鉴定意见均为轻微因素，法院予以认定。第三类15例，两次鉴定意见不同，第一次鉴定认为无因果关系或没有过错，而第二次鉴定意见为轻微因素，法院将第二次鉴定意见作为定案依据。(2)法院根据鉴定意见认定原因力大小为非轻微并以此作出裁判有14例，其又分为两类：第一类法院委托两个以上的鉴定机构作出鉴定，其中一次鉴定意见存在原因力是轻微因素，另一次鉴定意见改变了原有的原因力大小且法院将其作为认定事实依据，这种情况有12例；第二种情况是鉴定专家组的专家无法形成统一意见，其中有2名专家认为原因力为轻微，另外3名认为原因力为次要因素，法院最后确定原因力为次要因素。(3)还有4例是法院不认同鉴定意见或有其他证据需要加重医方责任。

(二)案件判决情况

选择赔偿比例分析，可以有效避免因个案具体案情不同而导致的赔偿数额的差异，比较“同案”赔偿比例即可以清晰看出判决是否一致，是否做到“同判”。

所选案例中医院赔偿最低是0，最高的为85%的赔偿责任，赔偿比例众数是15%，平均赔偿比例为24%，0-12%有8例，13—24%有47例，25-36%有16例，37-60%有8例，61-96%有3例。所选案例精神损害赔偿额最低的是0，最高的是5万元，赔偿金额均数为16020.12元，中位数和众数都是1万元。32例二审案件中，改判的有7例；改判案例均增加了医方的赔偿比例，部分案例增加了精神损害赔偿金额。

即使大部分案件的责任比例都在10%-30%之间，但不能忽视个案间的差距，赔偿比例最高与最低间相差85%，“不同判”现象明显。至于精神损害赔偿金额，不同案件也相差甚远。从整体来看，同案不同判现象在医疗损害纠纷中较为突出。

三、案例分析

(一)依据法院认同情况分析

1.原因力为非轻微因素

由于本次搜索的条件是存在“原因力大小为轻微因素”的案例，所以这种情况往往涉及两次以上鉴定且鉴定意见不同。其中非轻微因素的鉴定意见有5类，共12例：不存在因果关系(1例)、次要因素(6例)、同等因素(4例)、主要因素(1例)。无一例外，只要鉴定中存在较重的责任因素，法官往往就“重”不就“轻”。

2.法院未依据鉴定意见裁判

法院未依据鉴定意见作出裁判的案件仅5例，除了1例未委托鉴定，其余4例均为否定鉴定意见给出的原因力大小。就医疗纠纷案件，一般法院会委托专业鉴定机构出具鉴定意见，若争讼双方对意见没有异议则将其作为一项重要的定案依据进行裁判。若法院排除鉴定意见而作出裁判的，形式上明显属于“同案不同判”情形。

3.鉴定意见为轻微因素，法院认同鉴定意见

存在鉴定意见为“医方医疗行为属于医疗事故，与患方损害存在因果关系，原因力大小为轻微因素”，法院认同鉴定意见，并依此做出判决。这种情况是本次研究的主要研究对象(下文简称此类案件为完全同案案件)，完全符合本次研究关于“同案”的要求，一共63例。这种情况判决的赔偿比例最高的为85%，最低的为10%，平均为20%，众数为20%。

结合上文医疗鉴定意见情况分类，第一类28例判决赔偿比例最高为30%，最低为10%，平均为19%，此类个案间差异尚未超出合理范围，尚且认为此类案件符合同案同判要求。第二类20例判决赔偿比例最低10%，最高85%，还有一例判决院方承担40%的责任，这明显超出“轻微因素”所应负的责任。第三类15例判决赔偿比例最低10%，最高50%，最高这例也明显造成同案不同判。由此可见，存在多次鉴定的案件往往会对同案同判造成影响。

(二)依据其他事实情况分析

1.依据审级分析

本次所选案件均是一审和二审，一审案件共40例，所判赔偿比例最高为30%，最低为0，平均17%；二审案件共23例，所判赔偿比例最高为85%，最低为10%，平均24%。同时有7例二审案件直接改判，7例案件上诉人均有患方，而且最终判决均是将赔偿比例提高。

改判案件上诉人均有患方，这一情形不得不让人怀疑法院在判决时有意偏袒患方。实践中，医方相对于患方确实处于优势地位，在侵权责任法等立法中存在保护患方的条款。但法院不能因为医方的优势地位，超出法官自由裁量的限制范围对院方随意加重责任，给出没有说理过程的判决，这样会使院方不信任法院，甚至会危害医患和谐环境，损害司法机关的公正和权威。因此，在改判案件中，法院判决增加院方责任时应该在判决书中载明改判的原因。

2.依据患者伤亡情况分析

按患者伤亡情况粗略分为死亡、伤残和不构成损害三类。患者死亡案例共43例，赔偿比例最高为50%，最低10%，平均19%。患者伤残案例共18例，判赔比例最高为85%，最低为10%，平均24%。从中不难看出，在这些案件中，患者伤残的案件比患者死亡案件判赔比例要高。而且发现死亡的患者往往是年老体衰者，而致残案件中的患者年龄分布广泛。影响伤残案件赔偿比例高于死亡案件的因素有很多，或许两者的年龄分布差异是其中之一。

3.依据精神损害赔偿分析

在完全同案案件中，精神损害赔偿额最高为5万元，最低为0，众数和中位数为1万元。法院在确定案件适用精神损害抚慰金后，有的法院会将确定的精神损害赔偿金额乘以判决赔偿比例，有的法院是将精神损害抚慰金单独计算，并没有统一的做法。根据相关司法解释的要求，医疗机构未尽到侵权责任法第五十五条第一款所规定的义务，给患者造成严重精神损害，患方以此为由，请求医疗机构承担相应精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。但是司法解释未规定精神损害赔偿具体的数额，只确定了赔偿责任的必要因素。这也体现出我国目前对精神损害赔偿规定的不足，同时，也可以理解为因个案差异法律留给法官的自由裁量权。

四、结语

本次研究仅以鉴定为“医方存在医疗过错、与患者损害存在因果关系、原因力为轻微因素”这一单一因素研究，无法准确的判断这些结论迥异的裁判孰是孰非。但通过本次调研分析发现，医疗纠纷有其自身特色。一方面，从0%到85%的差距，离“同案同判”的民众期待还有一定距离，并极有可能影响到司法裁判的公信力。此外，这么大的差距，也存在让医患矛盾加深的隐患：当医方责任划分轻的时候，患方不服；当医方责任划分重的时候，医方不服；而且分析发现医方的上诉请求未被采纳，而依据患方请求改判的案件均增加了医方责任，且增加比例都在10%以上，甚至达到25%，这一绝对现象难免会让医方质疑裁判的公正性。但另一方面，不得不承认医疗纠纷案件中，存在各种差异，如患者遭受的损害差异、医疗过错的具体情形差异、疾病本身的差异、患者体质的差异，医疗结果本身的不确定性等等。这些情况的出现，给法院审理此类案件带来了难度。其既要厘清各方当事人之间的法律关系，又要平衡医院、病人、家属以及第三方之间的利益；同时还要实现法律效果和社会效果的有机统一，既要保护患者利益，又要尊重医学发展规律。这无疑对法院来说是一种创造性的活动，也是其“同案不同判”的现实基础。②总之，法院需强化同案不同判的说理，以实现尊重个案差异的同时，确保司法公正之目标。③

[ 注 释 ]

①陈杭平.论“同案不同判”的产生与识别[J].当代法学，2012，26(05)：26-31.

②何然.从“同案不同判”的界定看其存在之合理性[J].法制博览，2019(2).

③占善刚，刘洋.部分请求容许性的“同案不同判”及其规制[J].华东政法大学学报，2019(2)：181-192.