脑外伤后颅内出血的法医学鉴定分析

蔡文清

福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100

脑外伤后颅内出血是法医临床学鉴定的一种常见案例，脑外伤是诱发颅内出血的常见因素。在对脑外伤后颅内出血患者进行临床法医鉴定过程中，因为涉及因素类型繁多且复杂，故而鉴定工作难度相应增加[1]。判断外伤是否为造成颅内出血的直接因素，是影响法医鉴定工作效率的关键点。本文对60例脑外伤后颅内出血案例的法医鉴定资料进行分析，现报告如下：

一、资料与方法

(一)一般资料

采集某司法鉴定所于2016.7-2017.12期间受理的60例脑外伤后颅内出血案例资料进行分析，其中男47例，女13例；年龄18-77岁，平均(46.1±2.0)岁。所有病例均在伤后进行颅CT检查，以明确是否存在颅内出血情况。之上原因可分为钝器伤28例，擦碰伤21例，锐器伤7例，拳脚伤4例。

(二)方法

首先，法医认真询问病者的受伤过程，全面了解且掌握其致伤形式、致伤工具(属性)，并询问患者的既往疾病史，利用影像学技术探查头部损伤程度。其次，法医需认真搜查、采集患者的病历资料，仔细审阅影像学资料，并对比检查状况与病历、影像学材料等；对检查结果进行详细记录。最后，告知伤者后续应及时补充的资料，继而整体分析其颅脑损伤的致伤机制，结合有关规定，对其损伤程度做出鉴定，同时依照外伤参与度评定原理，对伤者状况进行再评估，最后做出确切的法医鉴定结果。

二、结果

52例(86.7%)颅内出血是由脑外伤引起的，其余8例(13.3%)与脑外伤无相关性；法医临床学鉴定发现死亡2例(3.3%)，重伤43例(71.7%)，轻伤12例(20.0%)，由自身疾病诱发颅内出血3例(5.0%)，其中自身疾病有高血压2例、陈旧性颅内出血1例。

死亡的2例患者均为钝器伤所致，颅内出血量过大是死亡原因；在43例重伤病例中，钝器伤、擦碰伤、锐器伤、拳脚伤分别为21例、17例、4例、1例，其中有4例患者出现较显著的神经系统症状与体征，其余39例患者伴轻微或不伴有神经系统体征。

12例轻伤患者中，钝器伤、擦破伤、锐器伤、拳脚伤分别为4例、2例、3例、3例；其中脑血管畸形2例，均经影像学检查与手术证实，结合外伤参与度评定损伤程度的相关原理，均可被鉴定为轻伤。

和脑外伤无关者3例，其中高血压2例，均存在不同程度的脑动脉粥样硬化，体格检查中发现体表未出现典型损伤；陈旧性颅脑出血1例，因数年前的交通事故，在出血部位形成钙化斑块，怀疑是新鲜出血，经数次检查、会诊后鉴定经纬陈旧性出血。

三、讨论

脑外伤后颅内出血经常被分为硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血与脑内出血四种类型，其对应的出血机制存在差异性。例如硬脑膜外出血多发生在硬脑膜与颅骨之间，颅骨骨折并对血管造成损伤造成其破裂是主要诱因；而硬脑膜下出血多发生在硬脑膜与蛛网膜之间，颅骨与脑组织运动缺乏一致性是主要致病因素。

脑外伤是造成颅内出血的主要因素，但是在法医临床学鉴定过程中，也需积极考虑其他因素，例如自身疾病，高血压与脑血管畸形均参与颅内出血的发生发展进程。例如并发脑血管畸变疾病者，基本上无特异性临床症状与体征，通常不被察觉，但若在外力作用、剧烈性云运动、过度疲劳或情绪波动性过大等因素作用时，均可增加脑出血发生的风险。在本次研究12例轻伤者被鉴定为脑血管畸形，其均出现了脑血管状况，经法医临床学鉴定，确定出血原因是左顶部血管畸变[2]。此外，高血压患者通常会因为血压水平瞬间变化，易造成脑血管结构破损，进而诱发颅内出血。在本次研究中，2例高血压患者因为血压水平控制不佳造成血管破裂，继而诱发颅内出血。不管是脑血管畸变还是高血压均会引起颅内出血，其造成的后果均与脑外伤后颅内出血后果无明显差异性，危及患者安全性。

笔者认为，在法医临床学鉴别中，颅内出血形成机制多样，故而法医在损伤程度鉴定期间，外伤参与度较高，但是也应重视其他内在因素的作用，例如年龄等生理因素。通常认为，个体年龄在增长的过程中，体中血管等其他组织脆性相应增加，脑组织也会连续萎缩、退化，该种退化现象多体现在颅脑部分，此时颅脑及脑组织之间间隙增加，活动空间拓展，故而在外力因素的作用下更容易发生颅内出血。

总之，脑外伤是造成颅内出血的最常见危险因素，但部分脑外伤后颅内出血与自身疾病相关，鉴定中应加强外伤原因分析。