公立医疗卫生机构资源水平对私立医疗卫生机构发展的影响(2002—2017)：基于门槛回归

张冬儿 谢 静 王庸非 唐文熙

1.中国药科大学国际医药商学院 江苏南京 211198

2.中国药科大学药物经济学评价研究中心 江苏南京 211198

3.中国药科大学基础医学与临床药学院 江苏南京 211198

4.华中科技大学医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

社会办医政策深刻影响着我国公、私立医疗卫生机构的发展进程和医疗卫生资源分配格局。2000年社会办医机制得到确立，医疗卫生机构正式被分为公立和非公立两类进行管理，社会办医框架逐渐形成。2009年社会办医快速发展，《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出鼓励社会办医发展以促进我国办医体制投资主体多元化，与此同时政府也开始重视对医疗卫生机构的监管。[1]随着社会资本进入，2017年我国非公立医疗卫生机构总数已达447 160家，接近医疗卫生机构总数的50%，但人员数占比仅有21.76%，床位数占比不到20%，可见公、私立医疗卫生机构间资源分布仍不均衡。本文对公立和非公立医疗卫生机构2002—2017年的资源分布及相互关系进行实证分析，探索非公立医疗卫生机构发展的影响因素，在此基础上提出适宜我国医疗服务体系多元提供主体的合理规划及政策建议。

1 资料与方法

1.1 变量选择

结局变量：选取机构数、床位数、医生数和护士数四个变量作为资源占有量的代表变量。其中，公私机构划分依据为机构注册类型：公立医疗卫生机构指国有和集体办的机构，非公立医疗卫生机构指联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等的机构。机构总数为医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构及其他机构数量总和。床位数、医护人员数为上述机构的加总资源数量。

影响因素：参考相关文献结合专家意见，确定纳入私立医疗卫生机构资源的影响因素为：社会经济发展水平(人均GDP)、医疗可负担水平(城镇和农村的医疗保健支出占消费型支出的比例)、需求规模(诊疗人次数)、服务效率(病床使用率)、财政投入(人员经费)、健康水平(死亡率)等。[2]

数据来源：国家卫生统计年鉴(2003—2018)。需要说明的是，由于2009年修订《国家卫生健康统计调查制度》调整了医疗卫生机构和人员的统计口径：2009年机构数中纳入了村卫生室数量，2013年起医疗卫生机构及人员数包括原卫生计生部门主管的计划生育技术服务机构，因此机构总数存在跃变。

1.2 分析方法

1.2.1 动态时间规整法

动态时间规整(Dynamic Time Warping, DTW)适用于描述整体形状相似但在时间轴上不对齐的两个时间序列变量之间的关系。DTW通过对时间轴的规整可以找出两个序列之间的最优配置，进而表示两个时间序列之间的相似度，在语音识别、图像处理、时间序列等领域得到广泛应用。[3]

本研究采用DTW刻画以公立医疗卫生机构某变量为横坐标、私立医疗卫生机构相应的变量为纵坐标的联合趋势对比图，描述私立医疗卫生机构所拥有的资源随着公立医疗卫生机构拥有的资源变化的水平。

1.2.2 门槛分析

门槛分析(Threshold Analysis)是研究分段数据或存在突变点的时序数据的非线性计量经济模型。[4]由于公立医疗卫生机构资源取决于政府规划配置，不属于随机分布变量，因此本研究以公立医疗卫生机构的资源水平为自变量，探索其在不同影响因素下对私立医疗卫生机构资源量的影响，并观测是否存在门槛效应。

模型构建如下：

nonit=β1Xit+eit，pubit≤γ

nonit=β2Xit+eit，pubit>γ

其中，私立医疗卫生机构的结局变量(nonit)为因变量，公立医疗卫生机构的结局变量(pubit)为门槛变量，探索门槛值水平下(γ)，不同影响因素(Xit)对私立医疗卫生机构结局变量的影响(β1、β2)。上述公式是门槛变量仅存在一个门槛值γ时的情况，当存在两个门槛值γ和δ(γ<δ)时，则对应3个系数，β1(pubi≤γ)、β2(γδ)。

2 结果

2.1 机构数、床位数、人员数

2002—2017年私立医疗卫生机构数的年均增长率为7.4%，略低于同期公立年均增长率(8.8%)；私立医疗卫生机构总床位数占所有床位数的比例由2.9%(2002年)上升到19.3%(2017年)，年均增长率超过20%，高于同期公立年均增长速度(5.2%)；私立医疗卫生机构医生数占比由8.6%(2002年)上升到23.45%(2017年)，年均增长率11.4%，高于同期公立增长率(低于3%)；私立医疗卫生机构护士数占比由4.8%(2002年)增至20%(2017年)，年均增长率为18.7%，高于公立年均增长率(6.5%)(表1)。图1显示公立医疗卫生机构数在2009年达到46万左右后，私立医疗卫生机构数开始出现一定的下降趋势。图2显示公、私立总床位数同向增长，且随着公立总床位数增加，私立总床位数的增幅也在增加。图3显示两类机构人员数总体呈现同向增长，但 2012—2014年公立医疗卫生机构医生数有所减少，但私立医疗卫生机构医生数仍稳步上升。图4显示2002—2017年公、私立总护士数呈现同向增长趋势，且随着公立总护士数的增加，私立总护士数增加的幅度也在增加，在2014年公立总护士数超过250万人后这个趋势更为明显。。

表1 2002—2017年公、私立医疗卫生机构总数、床位数、人员数

图1 公、私立总机构数对比趋势图

图2 公、私立总床位数对比趋势图

图3 公、私立总医生数对比趋势图

图4 公、私立总护士数对比趋势图

2.2 公立医疗卫生机构对私立医疗卫生机构的影响

以私立医疗卫生机构各类资源数量为结局变量，公立医疗卫生机构各类对应资源数为门槛变量，排除存在共线性的变量后，四类资源中只有护士数不存在门槛值，说明在公立医疗卫生机构护士数的不同发展水平下，私立医疗卫生机构护士数与各影响因素的关系变化不明显。其余结局变量均存在门槛值，且拟合优度较好，均接近1(表2)。

机构数量方面，当公立医疗卫生机构数超过46.1万家(2009年)时，私立医疗卫生机构数与死亡率、每千人口卫技人员数、城镇医保支出占消费性支出比例的系数大幅增加且显著，说明当公立医疗卫生机构增长到一定数量之后，健康水平降低、人员数扩张、城镇医保支出增加将带来私立医疗卫生机构数的增加的跃升；当公立医疗卫生机构数小于该门槛水平时，每千人口医疗床位数、农村医保支出占消费型支出比例和病床使用率为负且显著，说明当公立医疗卫生机构增长到该值之前，床位规模、农村医保支出和公立医疗卫生机构服务效率的增加反而使私立医疗卫生机构数大幅减少。2012年后公立医疗卫生机构数超过50.3万家，私立医疗卫生机构总收入与私立医疗卫生机构数的系数为负且显著，此时总收入增加使私立医疗卫生机构数减少。

床位数方面，仅以诊疗人次数为自变量时出现门槛特征：2010年后公立总床位数超过437.5万张，系数由34.7变为39.8且均显著，说明2010年之后以诊疗人次数代表的服务需求规模的增加将带来私立总床位数的显著增加——诊疗人次每增加一万人，带来床位数的增加较2010年前增加约5张。

人员数方面，公立医疗卫生机构医生数在173.0万～193.9万(2006—2009年)之间时，私立医疗卫生机构医生数与人员经费的系数为负且显著，说明公立医疗卫生机构医生数在此范围内时，人员经费的增加不能带来私立医疗卫生机构医生数的增长。在公立医生数处于202.5万～232.7万(2011—2012年)之间时，床位规模扩张带来的私立医生数增加的效果最明显。当公立医生数分别达到177.5万和213.2万(2008年和2014年)时，公立病床使用率和城镇医保支出占消费型支出比例增加使私立医生数增加的幅度减小。

表2 门槛回归结果

注：***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1，表格中最后一列为调整后的R2

3 研究发现与建议

3.1 公立、私立医疗卫生机构数量呈现竞争关系

由分析结果可知，当公立医疗卫生机构数量达到46.1万(2009年)时，随着公立医疗卫生机构的增加，私立医疗卫生机构出现一定程度的减少，即公、私立医疗卫生机构在机构数量上表现出竞争关系。门槛分析中进一步印证：对于每千人口医疗床位数、病床使用率和总收入，公立医疗卫生机构数量处于门槛值前后时系数均为负，意味着改变以上影响因素不会使得私立医疗卫生机构数有所增加，反映出私立医疗卫生机构数量已经较多，机构数量发展空间有限。门槛分析中除总收入外其余影响因素都以2009年公立医疗卫生机构数量46万为门槛值。

2009年国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成多元化办医格局。[5]2009年之后，公、私立医疗机构都有所发展，竞争态势逐渐显现。

3.2 公立、私立医疗卫生机构床位数和人员数呈现共生关系

除个别特殊点以外床位数、人员数呈同向增长趋势，即公立、私立医疗卫生机构床位数和人员数均为共生关系。虽然2002—2017年私立医疗卫生机构床位和人员的年均增长率均显著高于公立医疗卫生机构，资源占比情况也均有较大幅度提高，但仍与公立医疗卫生机构存在较大差距，私立医疗卫生机构在床位和人员方面不足以与公立医疗卫生机构形成竞争态势。公立床位数为437.5万张(2010年)前后，服务需求规模的增长会带来私立床位数增多，认为公立医疗卫生机构该床位数规模下私立机构床位数是存在发展空间的。医生数则呈现较特殊的非单调性的门限特征，如2011—2012年间床位规模扩张使得私立医生数增加的效果最佳；2008和2014年公立病床使用率和城镇医保支出占消费性支出比例超过门槛值后的增加会使得私立医生数增加的幅度变小，改善上述影响因素将带来私立医生数量的增加。

2010年国务院办公厅转发发改委等部门的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗卫生机构意见的通知》中明确了社会办医在医疗卫生服务体系中的重要性，提出制定和完善社会办医相关的实施细则和相关文件，以消除非公立医疗卫生机构发展的政策障碍，促进非公立医疗卫生机构的健康发展。[6]2010年前后，社会办医的基本框架已经形成，政策环境更加利好，政府从准入、税收、投资等多个方面进一步放宽对社会办医的政策限制，非公立医疗卫生机构在社会办医高涨的热情中得到进一步发展。[1]

3.3 先“共生”后“竞争”符合种群发展规律

公立、私立医疗卫生机构数已经开始呈现竞争关系，床位数和人员数仍保持共生的关系，这是本文得到的主要结论之一，出现这一现象的原因是同行业中两种群(公立、私立两类医疗卫生机构)在资源数量有限的情况下，两种群可能会出现先共生后竞争的关系。这一观点是被组织生态学支持的：对于一个初期种群密度较低的组织而言，新组织数量增多会增加其存活几率，但当密度增大到一定值之后则对该组织存活不利。[7]组织生态学认为种群间还可以存在“互补”关系，即实现生态位上的互补，两种群互利共生且对彼此的组织成立均起促进作用。

3.4 拓宽社会办医“生态位宽度”、构建健康产业平衡互补格局

由于非公立医疗卫生机构数量已经接近饱和，故可以考虑从“量”的增长进入到“生态位宽度的互补”格局的创造，如大力发展养老、护理、康复、生育等其他领域，实现健康产业的共同发展。2019年6月发布的《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》明确提到应拓展社会办医空间，规范和引导社会办医在康复医疗中心、护理中心、健康体检中心、眼科医院、妇儿医院等方面的发展，鼓励连锁化、集团化经营的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心等独立设置医疗卫生机构的设立和发展，重视规范化管理和质量控制，提高同质化水平。[8]非公立医疗卫生机构的发展绝不应该局限于机构数量的飞增，而应实现在医疗服务数量和质量上的同步健康发展。

3.5 柔性政策与系统改革，进一步提高床位数、人员数存量

床位、人员方面，政府应进一步扩张非公立医疗卫生机构的床位数、人员数，促进公立、私立医疗卫生机构之间的资源共享。具体举措可以包括构建公立医院和民营医院共同参与的医疗联合体模式，对于一些常见病、多发病患者，公立医院可以将其转诊到条件合适的民营医院就医，在解决公立医院床位不足、医生负担过重等问题的同时带动民营医院医疗服务数量的增加；进一步鼓励医师多点执业政策的推行，减少政策壁垒，缩小民营医疗卫生机构在职称评定、福利待遇等方面与公立医疗卫生机构的差距，为民营医疗卫生机构吸引优秀人才创造条件。[9]

4 结论

从2009年以后，公立、私立医疗卫生机构在数量上呈现一定的竞争态势，而床位数、人员数仍保持着同步增长的关系。下一步社会办医政策可着重发展医疗服务数量和提升医疗服务质量，在改善非公立医疗卫生机构发展现状的同时，促进医疗卫生资源的均衡分布以及健康产业的共同发展。本研究局限性一是数据口径无法统一，二是更重描述和探索影响因素，下一步可从机构类型深入分析“生态位宽度”。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。