乳腺癌术后自体组织乳房重建的现况

徐 华

(上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科，上海 200011）

世界卫生组织发布的研究显示，2012年全球乳腺癌新发病例数约167万，居女性恶性肿瘤发病率之首[1]。国家癌症中心数据显示，2011年我国女性乳腺癌发病率为37.86/10万，发病率增长速度是全球的2倍多，城市地区尤为显著[2]。对于不符合保乳指征的乳腺癌病人，切除包括乳腺癌病灶及患侧乳房的手术仍是首选的治疗方法。然而，女性乳房缺失后出现的一系列问题，会影响病人心理健康和术后生存质量[3]。

现代乳房重建术的目的就是，通过矫正乳腺癌治疗后所造成的乳房缺损及局部胸壁畸形，重塑女性胸部曲线，予以形体及心理的双重治疗。目前乳房重建按重建组织来源主要分为基于假体的重建和自体组织重建。本文着重探讨自体组织乳房重建的现况和主要术式。

自体组织乳房重建是利用病人自身的组织进行乳房重建。具有以下几方面的优点：①可提供充足的皮肤覆盖；②无植入物感染、外露的风险；③质地好、易塑形，下垂感好，同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形，对称性好；④不仅可耐受术后放疗，且可应用于曾接受过放疗又因复发而行广泛切除的病人；⑤具有良好血运的自体组织能促进不良创面及溃疡的愈合。

自体组织乳房重建的主要缺陷是，需从病人自身其他部位切取皮瓣，有供区损伤。其次，皮瓣切取和移植过程需一定的学习曲线，特别是对无修复重建基础的医师。目前常用的供区包括：①背部，背阔肌（latissimus dorsi myocutaneous,LDM）皮瓣；②下腹部，带蒂横行腹直肌（conventional transverse rectus abdominis myocutaneous,cTRAM）皮瓣、游离横行腹直肌（free transverse rectus abdominis myocutaneous,fTRAM）皮瓣、腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣、腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery,SIEA）皮瓣；③臀部，臀上动脉穿支 （superior gluteal artery perforator,SGAP）皮瓣、臀下动脉穿支（inferior gluteal artery perforator,IGAP）皮瓣；④股部，股薄肌（gracilis myocutaneous,GM）皮瓣、股前外侧（anterolateral thigh,ALT）皮瓣；⑤大网膜。

LDM皮瓣

LDM皮瓣是较早用于乳房再造的自体组织。1906年，LginioTansini等首次报道了该皮瓣在乳腺癌根治术后胸壁修复的应用[4]。20世纪70年代，LDM皮瓣一度是自体乳房重建的主要供区，后逐渐被其他皮瓣取代。同侧带蒂LDM皮瓣移植，以胸背动、静脉为蒂，适用于乳房良性肿瘤、保乳术后乳房部分缺损病人[5]。当修复软组织缺损较大的乳房时，可联合假体置入[6]。

（1）优点：乳房切除，腋窝清扫时已显露LDM皮瓣的蒂部，皮瓣切取较方便。手术过程无需做血管吻合，学习曲线短，适合初学者。

（2）缺点：能提供的皮肤量不多。同时，由于肌肉后期会萎缩，因此能提供的总体组织量也不多。

（3）观点：对于背部脂肪层较厚的病人，可设计带上皮下深层脂肪的扩大LDM皮瓣以扩大组织量，独立应用于重建较小容量的乳房。对于体积较大的乳房再造，LDM皮瓣由于组织量不足，需联合植入假体进行重建，皮肤缺损较多时还需使用皮肤扩张器提供足够覆盖。扩大LDM皮瓣（联合假体）可作为体积小且无明显下垂乳房重建的首选。其他情况下，LDM皮瓣可作为备选供区，用于不能使用腹部供区的病人，或作为其他方法重建失败的补救措施。

臀股区皮瓣

臀股部由于相对较隐蔽，血供丰富，可作为一定组织量软组织移植供区。1975年，Fujino等[7]首次将游离臀大肌皮瓣应用于乳房再造。随后，游离臀上动脉穿支皮瓣、游离臀下动脉穿支皮瓣、游离横行股薄肌肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣等也逐步应用于乳房重建[8-10]。

（1）优点：该区域皮瓣血供丰富，术后瘢痕隐蔽，可隐藏在臀沟及大腿根部。

（2）缺点：该区皮瓣组织量不大，对于对侧乳房较丰满的病人，术后难以达到对称效果。与fTRAM和DIEP相比，该区血管蒂较短，重建乳房塑形时受到一定的限制。

（3）观点：臀股区皮瓣适合于那些腹部无多余组织，而臀股部较丰满的特殊体型病人。由于东、西方人种的差异，中国医师很少会碰到这类病人。因此，臀股区皮瓣只能作为特殊体型病人的备选方案。

大网膜

1963年，Kiricuta[11]首次报道带蒂大网膜用于乳房重建，后因开腹手术缺陷未得到广泛推广。近年来腔镜下切取带蒂大网膜行一期乳房重建逐步推广。2012年，Zaha等[12]首先利用游离大网膜进行即刻乳房重建。

（1）优点：应用微创技术游离大网膜，供区瘢痕小，乳房塑形方便。

（2）缺点：手术有一定局限性。对有腹部手术史者，游离大网膜有一定难度。术前无法评估大网膜组织量。不能提供皮肤的覆盖，只能用于保留皮肤皮下腺体切除后的重建。切取大网膜后对腹腔脏器的影响尚有争议。

（3）观点：总体而言，腔镜下切取大网膜创伤小，瘢痕隐蔽，但仅适用于保留皮肤的皮下腺体切除后重建。单独应用时更适合于乳房部分切除术后的修补，特别是内下和外向象限，必要时可联合假体以增加重建乳房的容量。

cTRAM皮瓣

20世纪80年代初，Hartrampf等[13]首先利用腹部cTRAM皮瓣进行乳房再造。cTRAM皮瓣由腹直肌、皮肤及皮下脂肪组织构成，血供来源于胸廓内动脉的终末支腹壁上动脉。利用腹部至乳房缺损部位的皮下隧道，移植到患侧胸壁进行乳房重建。

（1）优点：cTRAM皮瓣的优点很多。位置隐蔽，组织量丰富。体位方便，供区及受区胸、腹部手术可同时进行，缩短单次手术时间。无需微血管吻合，手术操作简单，不用假体参与。重建乳房外观柔软。

（2）缺点：cTRAM皮瓣常见的并发症是皮瓣缺血，尤其是需切取较大的皮瓣时。跨区切取的皮瓣常由于血管体区限制，加上肌皮瓣蒂部折叠，影响皮瓣远端血运，导致皮瓣肿胀和远端坏死。此外，由于皮瓣蒂部牵制，乳房的塑形亦受到限制，影响乳房的美学和对称性。皮瓣供区常见的并发症主要包括腹壁膨隆以及腹壁疝，是由于腹直肌及其前鞘的大面积缺失。因此需利用人工补片对供区进行修复。

（3）观点：下腹部可提供较大的软组织量和皮肤，术后瘢痕隐蔽，兼有腹壁整形的效果，是乳房重建的“天然供区”。cTRAM是下腹部作为供区最简单的手术，但损伤最大。同时，由于腹壁上动脉不是该区域的直接血供来源，皮瓣血供不足。因此，cTRAM只能作为腹部供区乳房重建的入门级术式，现被逐渐淘汰。

fTRAM皮瓣

fTRAM皮瓣由腹直肌、皮肤及皮下脂肪组织构成，血供来源于腹壁下血管。1979年，Holmstrom[14]首次报道竖行fTRAM皮瓣的临床应用。同年，Robbins[15]首次报道该皮瓣用于乳房再造。与cTRAM一样，fTRAM也需牺牲腹直肌和前鞘，术后有腹壁疝和腹壁膨隆的可能。为减少供区损伤，相继出现保留部分肌肉的TRAM-2，即保留部分肌肉的TRAM（muscle spare-TRAM,MS-TRAM）和保留全部肌肉和前鞘的TRAM-3，即DIEP。

（1）优点：fTRAM皮瓣拥有cTRAM皮瓣的所有优点：位置隐蔽，组织量充分，体位方便，供区及受区可同时操作，兼具腹壁整形的效果。fTRAM皮瓣利用下腹部皮瓣组织的“天然血供”——腹壁下动脉，因此血供更稳定、充足。由于无蒂部的限制，塑形灵活。

（2）缺点：与cTRAM一样，fTRAM也需牺牲腹直肌和前鞘，因此重建术后腹壁薄弱的问题仍存在。同时吻合血管过程要求术者具备较熟练的显微外科技术，手术时间也相对较长[16]。

（3）观点：由于MS-TRAM和DIEP在供区保护方面的明显优势，目前已成为自体组织乳房重建的主力皮瓣。与DIEP相比，MS-TRAM无需游离腹壁下动脉穿支腹直肌内段，大大降低手术难度。MSTRAM可同时带上数支穿支，血供更充足。因此，初学者可从MS-TRAM做起。但MS-TRAM毕竟还是牺牲部分腹直肌和前鞘，因此，随着手术技术的提高和经验的积累，应尽可能增加DIEP的占比。

SIEA皮瓣

1991年，Grotting[17]报道首例采用腹壁浅动脉作为血管蒂的SIEA皮瓣乳房重建术。2000年后，该术式用于乳房重建逐渐普及。SIEA皮瓣的血供来自腹壁浅动脉，多在腹股沟韧带的下方，起自股动脉，穿过Scarpa筋膜至前腹壁皮下组织上行，供养腹壁浅部组织，有一定的临床变异率。

（1）优点：术中不必切开腹直肌鞘以分离血管蒂，使皮瓣深部腹壁肌肉神经组织保持完整，术后腹部供区并发症发生率低。

（2）缺点：SIEA常存在解剖变异，对腹壁皮瓣的供血范围也较小。与腹壁下动脉相比，其长度较短，不易吻合，且管径较小，易造成皮瓣供血不足。

（3）观点：SIEA皮瓣是所有利用下腹部供区进行乳房重建中对供区损伤最小的。但并不是每个病人都适合，属于可遇而不可求的术式。可借助术前的影像学检查和术中探查来判断腹壁浅动脉条件。只有动脉口径较粗大的病人才适合该术式，否则应果断采取MS-TRAM或DIEP皮瓣。

DIEP皮瓣

1989年，Koshima等[18]在fTRAM皮瓣的基础上，提出“不切取腹直肌的腹壁下动脉皮瓣”。1994年，Allen等[19]和 Blondeel等[20]将 DIEP皮瓣（即 TRAM-3皮瓣）应用于乳房再造。DIEP皮瓣术只切取皮肤及脂肪组织，将血管蒂从腹直肌中解剖分离，保留腹直肌及其前鞘的完整性，同时尽可能避免切断和破坏进入腹直肌的运动神经，是对TRAM皮瓣的进一步完善和改进[21-22]。近年来，DIEP皮瓣逐渐成为乳房重建的首选术式。

（1）优点：DIEP皮瓣具备MS-TRAM皮瓣的所有优点：游离皮瓣血供充足，腹壁供区损伤小，术后恢复快等。与MS-TRAM皮瓣相比，由于DIEP皮瓣几乎不带前鞘和腹直肌，供区无需补片修补，对腹壁功能干扰更少。

（2）缺点：与MS-TRAM皮瓣相比，DIEP皮瓣保留的穿支数量较少，血供稍差。由于需游离腹直肌内穿支血管，手术难度较大，需较长的学习曲线。

（3）观点：DIEP皮瓣乳房再造是利用下腹壁组织进行乳房再造对腹部供区功能的保留仅次于SIEA皮瓣的术式，且皮瓣血供充足，血管蒂长且解剖恒定，易于血管吻合和皮瓣塑性。DIEP皮瓣是目前自体组织乳房再造的国际金标准。我院整复外科董佳生团队自2003年开展DIEP皮瓣乳房再造以来，在分析我国病人特点的基础上，针对术前美学评估、供区影像学检测，术中皮瓣设计、穿支选择、皮瓣塑性，术后二期修复、乳头再造等一系列问题，创建了适合于国人、具有九院特色的DIEP皮瓣乳房重建的整套解决方案[3,23-27]。