双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺癌切除的经验与技巧

贺青卿， 李小磊， 朱 见

（解放军第960医院甲状腺乳腺外科，山东 济南 250031）

甲状腺癌约占内分泌系统恶性肿瘤的90%，人体恶性肿瘤的3.1%［1］。近年来，甲状腺癌已成为发病率增长最快的实体肿瘤。手术是治疗甲状腺癌的主要方式，传统开放手术会在病人颈部留下6～10 cm的永久性手术瘢痕。随着微创外科理念的发展和机器人技术的显著进步，应用手术机器人系统行甲状腺手术已得到越来越多外科医师认可。不仅可提供高清稳定的手术视野、灵活旋转的操作手臂，而且免去颈部手术瘢痕。本院和国外的研究已证实，利用达芬奇机器人系统手术治疗甲状腺癌，可获得与开放手术同样的手术效果和肿瘤切除的彻底性［2-3］，同时具有更好的美容效果。

笔者回顾相关文献，并结合自身开展1 200余例经双侧腋窝乳晕入路 (bilateral axillo-breast approach，BABA)机器人甲状腺手术所积累的经验，论述其应用现状和操作技巧。

机器人甲状腺手术的应用现状

按照手术入路可分为BABA［4-6］、经腋窝入路(transaxillary approach，TAA)、耳后发 际 入路［7］和 经口入路［8］。经BABA应用最广泛，可方便行甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫［9］。多项研究表明，该入路可实现肿瘤切除的彻底性，具有手术安全性和较低的并发症发生率［2,10］。因此，BABA机器人甲状腺手术安全、彻底，有理想美容效果［11］。 目前,随着术者经验的积累和人机交互能力的提高，通过BABA已可完成直径2～4 cm的甲状腺癌或伴颈侧区淋巴结癌转移的机器人甲状腺手术［12-14］。韩国延世大学和我国中山大学黄晓明主要开展经腋窝入路［15］，该入路可很好完成单侧腺叶的切除，但对侧腺叶、喉返神经和甲状旁腺显露不足，切除对侧腺叶和淋巴结清扫较困难，尚需进一步探索操作技巧。耳后发迹入路的手术切口位于耳后皮肤褶皱处，可被耳后的发际线所掩盖，游离皮瓣范围小，结合了微创甲状腺手术的优点与颈外入路手术所固有的美容效果，但存在暂时性耳大神经功能障碍的风险，同时由于该手术入路操作方向的限制，仅适用于单侧甲状腺手术。经口腔入路尚处于初步探索阶段，为有强烈美容意愿的病人提供选择，但不适用于需行侧区淋巴结清扫的病人。

切口的选择

切口选择必须遵循以下原则：一要保证安全性，包括肿瘤学安全性与手术操作安全性；二要考虑手术的可行性，根据病人的年龄、体型、肿瘤部位等情况综合考虑和选择；三要兼顾美容性，切口尽量隐蔽、美观。切口选择与入路规划，体现术者的手术大局观，是术者经验与技术的统一。

BABA切口选择双侧乳晕及双侧腋窝皱襞处。右乳晕切口于乳晕11～2点位边缘，长约12 mm。右乳晕切口相比其他较长，且内上象限区域血管丰富，易出血。切开乳晕周围皮肤时应使用尖刀片刺入反向上挑，不宜过深。乳晕上缘有一胸廓内动脉的分支紧沿乳晕边缘走行。切开时最好离乳晕边缘1～2 mm，避免损伤此血管。

左乳晕切口位于乳晕10～12点边缘，长约8 mm。切口位置选择及操作方法同右侧乳晕。置入trocar后应将整个机械臂上抬，利于超声刀操作。止血纱球、标本袋、吸引器等都通过此切口进入术区。trocar的前端位于术腔区内，整个操作在trocar内完成。一方面可防止肿瘤隧道内种植，另一方面可避免反复进出而摩擦隧道内的组织，防止隧道出血。

右侧腋前线皱襞处作8～10 mm切口。标本切除后经此切口取出，根据标本大小调整切口长度和隧道宽度。左侧腋前线皱襞处作5 mm切口。该切口最小，位置较固定。作切口时要注意与左侧乳晕切口的距离超过8 cm，防止操作臂互相碰撞干扰。

对于一些特殊体型的病人，如过度肥胖、锁骨过高、胸廓畸形，要适当调整切口位置，便于手术操作。肥胖病人的皮下脂肪层较厚，其切口位置要根据trocar的长度。乳晕切口可在乳晕上缘1～3 cm位置，腋窝切口向内侧偏移1～2 cm。锁骨较高及胸廓畸形的病人，要根据骨骼形态取口，不拘泥于常规操作，否则会大大增加手术难度。其切口选择靠近术区及骨骼对机械臂影响小的位置，一方面利于手术操作，另一方面尽量减轻机械臂对骨骼的影响。

空间的建立和维持

术前标记皮下隧道的走行方向及汇合的位置。隧道建立分为注水法和直接法。注水法是沿术前标记的隧道走行，皮下注射肿胀液，生理盐水500 mL+罗哌卡因40 mg+肾上腺素1 mg。肿胀液注入皮下间隙后，可防止出血，还有助于找到正确的皮下间隙。不足之处是准备时间较长。术中大量肿胀液被组织吸收后，使镜头易起雾，所以隧道建立后，要及时将肿胀液尽可能挤出。笔者的经验是，将注水范围限制在皮下隧道间隙，不在术区注水。一方面减少术区液体残留，防止镜头起雾，另一方面以复方肾上腺素盐水的止血功能，降低隧道出血。直接法是分离棒沿切口进入，直接分离皮下组织，经浅筋膜浅层间隙至胸骨上窝汇合。该法优点是建腔速度快，不足之处是皮下间隙寻找较难，建腔过程中易出血。应尽量避免多次穿刺分离，防止形成假道。

隧道建立完成后，右侧乳晕切口置入12 mm加长trocar，联接机器人30°镜头。左侧乳晕切口置入8 mm trocar联结机器人1号操作臂，外接超声刀。右侧腋窝切口置入8 mm trocar联结2号臂，外接机器人专用双极电凝单孔长抓钳或机器人专用无创单孔心包抓钳。左侧腋窝切口置入5 mm trocar联结3号臂接机器人专用5 mm分离钳。将3号机械臂向外上移动，利于操作，防止分离钳与超声刀碰撞［16］。

隧道汇合处为机器人操作的术区。在高清放大视野下，使用超声刀沿颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状腺软骨上缘，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，下至胸骨上切迹。建腔要沿解剖膜间隙进行，以减少出血。手术步骤与开放手术相似。上方深度要达到颈阔肌深面脂肪层，下方至颈前肌筋膜，以达到“上黄下白”的状态。过浅易引起皮肤灼伤及淤青，过深易损伤肌肉、颈前血管引起出血。初学者一定要宁深毋浅，防止损伤皮肤。BABA手术空间的维持一般遵循“低压力、高流量”的原则。CO2压力在5.3～6.8 mmHg(0.7～0.9 kPa)，流量 10～18 L/min。

机器人手术时，镜头起雾会影响术者操作，威胁手术安全，且助手反复擦拭镜头干扰手术。笔者总结经验，有两种解决方法。其一将灭菌橡胶尿管沿右侧腋窝隧道置入术区，另一端接吸引器，可将废气吸入吸引器内进行无害化处理，但反复置入取出会影响手术，吸力不足时不能很好地去除烟雾。其二是将左侧乳晕及右侧腋窝trocar密封帽打开，具有迅速排气、除烟的效果。因废气未经无害化处理，会污染手术室内空气。当前机器人术中烟雾的无害化处理是亟待解决的问题。

甲状腺腺叶切除和功能保护

一、游离甲状腺腺叶

先切开颈白线。颈白线位于双侧胸锁乳突肌内侧缘的中线。分离钳和抓钳分别向上提起双侧颈前肌，超声刀切开颈白线，显露甲状腺。操作臂无力反馈，不能准确判断超声刀插入的深度，需用视觉思维在一定程度上进行补偿。要将超声刀的功能面朝上，直视下操作，防止损伤气管。术前1 d超声引导下在甲状腺内注射纳米炭。这一方面可再次评估病人情况，有无解剖异常、肿瘤大小和位置，以及颈部淋巴结转移情况；另一方面要避免注射纳米炭位置不合适或过多，黑染甲状腺周围组织，影响手术操作。

气管是重要的解剖标志。在甲状腺峡部下方可能有甲状腺最下静脉的交通支。用超声刀双重凝闭甲状腺峡部下方周围组织，显露气管。同样要注意，超声刀功能面朝上，必要时旋转超声刀刀头。于气管表面离断甲状腺峡部，向上离断锥状叶，进入环甲间隙。

右侧腺叶切除较左侧相对困难。以下用右侧腺叶切除为例作详细说明。分离钳将甲状腺峡部牵向内侧，抓钳提起颈前肌向外挡开。在甲状腺真被膜层面，离断甲状腺周围筋膜，凝闭甲状腺中静脉，显露颈总动脉，向上分离至甲状腺上极。伴有桥本甲状腺炎或较大甲状腺腺瘤病变时，游离较困难。需充分利用器械优势，即分离钳和抓钳可弯曲的蛇形关节。1个器械可发挥多个功能，如挡、牵、顶、推、提等。可用分离钳将整个腺叶向内上方挡开，既有内牵的作用，又有向上翻起的作用，与向外牵拉的颈前肌保持张力，方便离断周围的筋膜。

二、解剖甲状腺上极血管

将分离钳蛇形关节向下弯曲，整体向外上方牵开甲状腺上极外侧的颈前肌，为上极的处理提供空间。抓钳向外下牵拉甲状腺上极，超声刀沿环甲间隙向上游离，凝闭甲状腺上动脉前支。喉上神经的保护，采用回避法，即在处理甲状腺上极时，不主动显露和解剖喉上神经。紧贴腺体表面操作，双重凝闭、切断甲状腺上动脉后支。对于伴有甲状腺功能亢进或上极血管较粗大时，可使用Hem-o-Lock夹夹闭上极血管后再离断，保证离断的可靠性，预防术后出血。后支显露困难时，可暂时先不处理。需要注意的是，在处理上极血管时，一定要将超声刀头完全显露在视野内，避免刀头过深，灼伤颈总动脉。

三、解剖甲状腺下极血管

甲状腺手术需时刻围绕保护“甲状旁腺和喉返神经”这两个中心进行操作。分离钳将整个腺叶向内上翻开，抓钳向外挡开颈前肌，显露甲状腺下极。紧贴甲状腺，超声刀离断周围筋膜和下极血管三级分支，以保护下甲状旁腺的血供。在此过程中，要注意分离钳和超声刀的交替使用，使用超声刀向内上方牵开甲状腺，使其向内侧翻起，分离钳进行精细解剖。同时，分离钳尾端裸露金属杆位置可连接喉返神经监测仪刺激探针，术中可行点状监测、连续监测及实时监测，及时了解喉返神经走行和功能完整性。

四、喉返神经、甲状旁腺的解剖和保护

在分离甲状腺下极血管分支、显露喉返神经时，常伴有小血管分支出血，可用小纱布卷暂时压迫止血，保持术区的清晰。纱布卷可放置在喉返神经表面，避免超声刀的侧方热损伤。确保超声刀非功能面向喉返神经，且距离喉返神经3 mm以上。在显露喉返神经过程中，充分利用喉返神经监测仪进行实时监测，全程显露喉返神经至入喉处。当甲状腺癌侵犯部分气管壁和喉返神经时，可用电剪刀进行锐性精细分离，切除部分气管壁或从喉返神经上剥离肿瘤，并快速病理检查证实切缘阴性。

上甲状旁腺位置相对固定，多位于喉返神经入喉附近、甲状腺上极背侧或环状软骨下缘处。在机器人高清放大的三维视野和纳米炭的负显影下，很容易识别甲状腺旁腺。紧贴甲状腺上极离断血管的终末分支和周围筋膜。尽可能原位保护上甲状旁腺及其血供。

五、完整切除甲状腺腺叶

抓钳向外挡开颈前肌，分离钳向内上方牵拉、提起甲状腺，用纱布卷保护喉返神经，离断Berry韧带。在此过程中，严禁将超声刀功能面顶着气管进行离断，防止气管损伤。

中央区淋巴结清扫

中央区淋巴结清扫范围与开放手术相同，上界至舌骨，两侧包括颈动脉鞘内缘，和喉前、气管前、气管食管沟淋巴结［17］。第8版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC) 肿瘤分期将Ⅶ区淋巴结归为Ⅵ区淋巴结［18］，构成中央区淋巴结清扫的下界。中央区淋巴结是甲状腺癌最先、最常见的转移区域，因此其清扫在甲状腺癌手术治疗中具有重要意义［19-20］。中央区淋巴结清扫的策略是患侧淋巴结清扫，一般将气管前及患侧气管食管沟作整体清扫，如需两侧淋巴结清扫，则应清扫双侧气管食管沟。

喉前淋巴结清扫：分离钳向一侧撑开颈前肌，抓钳提起锥状叶在内的淋巴脂肪组织，超声刀紧贴喉肌及环甲正中韧带凝切清扫至锥状叶上缘。

气管前淋巴结清扫：在胸骨上窝处，提起30°3D镜头尾部，以扩大胸骨后视野。使用具有7个自由度功能的抓钳，提起气管前深部淋巴脂肪组织。超声刀沿两侧气管缘清扫淋巴脂肪组织。部分病人气管前深部组织有甲状腺下静脉。清扫时超声刀移行凝闭血管及下方淋巴脂肪组织，避免出血及淋巴漏。

气管食管沟淋巴结清扫：下甲状旁腺位置变异较大，因此在清扫前需先判断下甲状旁腺的位置。用超声刀向外牵开颈前肌，根据术前纳米炭染色结合甲状旁腺特有的颜色及形状，3D视野下解剖保护甲状旁腺血供，尽可能原位保留下甲状旁腺［21］。下甲状旁腺与胸腺关系密切。为防止胸腺内甲状旁腺意外切除及与胸腺相连的甲状旁腺血供受损，通常在分离胸腺上极后予以保留。抓钳在内侧提起气管食管沟淋巴脂肪组织，分离钳仔细分离颈总动脉前组织。避免分离过深，导致颈总动脉后方颈交感神经神经干损伤，预防并发Horner综合征。分离钳向外牵拉颈前肌，超声刀凝切打开颈总动脉鞘，向上清扫至舌骨。注意环甲间隙和喉返神经入喉处黑染的淋巴结，向下清扫至胸骨柄。交替用分离钳与超声刀仔细解剖，由外向内沿椎前筋膜凝切淋巴脂肪组织。避免超声刀损伤颈总动脉。将分离钳体外接喉返神经监测仪，直视下间断探测解剖，保护喉返神经，清扫淋巴脂肪组织至气管缘。完成右气管食管沟淋巴脂肪组织清扫后，分离钳沿喉返神经解剖背侧淋巴脂肪组织。抓钳提起背侧淋巴脂肪组织，超声刀凝切清扫该部位。清扫右侧喉返神经背侧淋巴结时，注意保护偏右的食管。

超声刀操作的功能面要远离气管、喉返神经和甲状旁腺，并保证超声刀功能面在视野范围内，避免超声刀对重要器官组织造成不可逆的破坏及热损伤。清扫结束后，应仔细解剖清扫的淋巴脂肪组织，查看有无误切甲状旁腺，以及术区保留甲状旁腺的血供情况［22］。发现甲状旁腺被误切或血供不佳时，应及时将其剪碎，种植于损伤少或血运较好的胸锁乳突肌内。

侧区淋巴结清扫

机器人颈侧区淋巴结清扫的适用范围尚存在争议［22-24］。笔者认为，在严格把握手术适应证的前提下，机器人颈侧区淋巴结清扫与开放手术的安全性和肿瘤根治一致，且美容效果更佳［25-26］。术前要精准评估，包括有无颈外静脉异常走行等解剖变异、可疑淋巴结的位置和形态等。必要时术前行超声引导纳米炭或亚甲蓝标记。

侧区清扫时先游离皮瓣，建立足够的操作空间：上至颌下腺下缘和二腹肌后腹，外侧至胸锁乳突肌外侧缘，以方便彻底清扫。Ⅱ、Ⅲ区淋巴结的清扫，建议经胸锁乳突肌与颈前肌间隙进入。对于胸锁乳突肌发达、锁骨较高的病人，经此间隙完成Ⅳ区淋巴结清扫较困难。该入路有部分视野盲区，外加超声刀头不能打弯，灵活性受限制。故建议Ⅳ区淋巴结清扫从胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙进行。清扫范围与开放手术一致。显露颈内静脉及肩胛舌骨肌时，2号臂抓钳向外侧牵拉或推挡胸锁乳突肌，3号臂分离钳钝性分离颈动脉鞘后，向内侧牵拉。超声刀切割时，操作要轻柔。由于缺乏触觉反馈，在建立操作间隙的过程中易损伤颈内、外静脉及其属支。术者的手术经验和视觉思维是重要前提。清扫过程需借助3个机械臂合理配合。充分利用高清放大的3D内镜和具有EndoWrist功能的机械手臂，在狭小的空间内完成分离、牵拉、推挡、切割及止血等操作。还可借助神经监测仪识别C2～C4颈丛、副神经、膈神经、迷走神经及臂丛神经等。术区可放置纱布球，保持术野清晰的同时，置于颈内静脉表面，防止超声刀侧向热损伤。抓钳和分离钳交替或同时发挥牵拉组织和推挡显露术野的作用。自上而下清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴结至肩胛舌骨肌，再经胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头间隙打开颈动脉鞘，向上清扫Ⅳ区及ⅤB区淋巴结。需这两个间隙相结合，将颈侧区淋巴结完整切除。

在清扫静脉角周围纤维脂肪组织的过程中，为避免淋巴漏，需轻柔上提牵拉组织，并用超声刀以“防波堤”操作完成切割，多重凝闭淋巴管。值得注意的是，在凝闭淋巴结时，由于淋巴结壁较薄，不能单纯凝闭，一定要附带淋巴结周围的纤维脂肪组织一并凝闭，方可保证效果。术中如发现淋巴漏或较大血管出血，应及时缝扎或用Hem-o-Lock夹予以处理。彻底清扫后，可让麻醉师进行过度肺膨胀3～5次，查看Ⅳ区是否有淋巴漏和出血，以便及早处理。笔者回顾性研究260例经BABA颈侧区淋巴结清扫，显示47.7%(124/260)的病人伴有颈侧区淋巴结转移，3例术区血清肿，2例乳糜漏，无机器人手术相关并发症发生，无中转开放手术，证明手术的安全性［25］。后期随访中未发现增加病人颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。Paek等［27］为40例术前确定有颈部淋巴结转移或甲状腺癌直径2～4 cm的病人，实施机器人甲状腺手术。与40例TNM分期更低的病人对比结果显示，两组手术并发症发生和复发率差异无统计学意义。借助内镜放大和视野拓展功能，副神经解剖更容易，降低其牵拉伤，清扫更快捷和简便，尤其对于颈部较长或较粗、Ⅱ区位置较高的病人。当然，颈侧区清扫相关并发症仍存在，如淋巴漏、血清肿等。避免上述并发症发生，需借助器械不断的改进和术者手术经验的积累等。

标本的取出和冲洗

标本切除后放置在标本袋，从右侧腋窝隧道取出。标本较大时，可用长直卵圆钳将隧道筋膜及纤维结缔组织撑开，使隧道宽度适合标本取出。取标本时，切勿撕裂标本袋引起隧道内肿瘤种植。标本取出后，用湿纱布填塞trocar及隧道，防止漏气。手术结束后，用3 000 mL温热蒸馏水冲洗术区和隧道，检查有无出血。对于进行侧区淋巴结清扫的病人，在侧区和腺叶区域分别放置1根引流管，从左侧乳晕和右侧腋窝切口引出。取出trocar后，再检查有无隧道出血。一旦发现出血，应用静脉拉钩拉开切口，确认出血位置，对距离切口较近的出血点，用可吸收线缝扎或电刀凝闭。对术区附近的出血点，应重新联接机器人，镜头直视下用超声刀止血。

结 语

目前,全国开展腔镜甲状腺手术的中心有300余家，而开展机器人甲状腺手术超过100例的单位仅6家。腔镜手术仍是微创外科的主流方式，但智能化机器人必将是未来外科发展的重要方向。2000年达芬奇机器人手术系统被FDA批准用于临床，克服了腔镜手术的瓶颈，如操作范围小、器械长直、筷子效应、依赖不稳定2D视图的手眼协调受损。机器人手术的优势是：直觉控制，镜下动作与手控方向一致；术者自行调整镜头，视野稳定；器械灵活弯曲，方便狭小空间的精细操作；学习曲线短；减少术者疲劳；可行远程医疗。此外，机器人的操作系统结合超声刀、双极能量系统，还融合甲状腺手术的荧光染色显像、纳米炭及喉返神经监护系统，其智能化能完全重现人工操作。机器人甲状腺手术的安全、肿瘤根治、微创及美容均能得到保证，提高病人术后生活质量。

机器人手术系统仍存在一些不足。首先，手术机器人的智能化程度尚不能完全替代外科医师独立完成诊疗过程。术者需凭临床经验主导手术进程，补偿机器人触觉反馈的缺失，而助手则要完成器械连接、清洗、更换、角度调整及标本取出等操作［28］。 其次，因内镜无法弯曲，导致术野受限，对Ⅶ区淋巴结清扫存在困难。另外，该系统缺乏力反馈机制，可导致操作力度误判，引起重要器官损伤。

从19世纪X线的发现到今天的微创机器人手术，200年间，医学发生了翻天覆地的变化。手术适应证在医师的推动下不断拓展，但改变的背后，不变的是医学的本质。董家鸿在纪录片《手术200年》中说，“整个外科的发展伴随着人类文明、社会经济和科学技术的发展不断演进。在每一个时代，外科学都会因为有这些科技的进步被赋予新的内涵，从而导致外科理念和范式的转变”。外科医师的追求是用最小的伤害给病人带来最好的疗效。作为光电领域最新科技与现代外科学结合的产物，微创手术顶级代表微创机器人的出现，让医学的奇迹一再发生。