经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识解读及争议

吴国洋， 林福生

（厦门大学附属中山医院普通外科，福建 厦门 361004）

由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会腔镜甲状腺手术学组针对经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)制定了 2018 版 TOET专家共识［1］。该共识共有10条推荐条款，内容涵盖TOET适应证、禁忌证、术前评估、术前准备、手术器械选择、手术方法、术后处理、术后随访、并发症预防和治疗。该共识正式发表近1年，对规范、促进和推动国内医院开展TOET起积极的作用。以下笔者结合TOET最新进展解读该专家共识。

TOET发展史

2008 年，Witzel等［2］通过口底肌群间和舌骨前方的间隙沿胚胎期甲状腺下降路径，首次在2具人尸体及10只活猪模型上成功探索并顺利施行经口腔镜甲状腺手术。事实上，该研究的术式除经口入路外，还需在喉下15 mm水平切开长约3.5 mm的辅助切口，并非真正意义上的完全经口腔镜甲状腺手术。得益于以上研究结果的启示，Wilhelm等［3］在8具人尸体进行完全经口腔镜甲状腺切除术，并于术后进行尸体解剖，证明通过完全经口腔镜行甲状腺切除术安全可行。Wilhelm等［4］将该术式应用于临床，成功施行了世界上首例经口底入路腔镜甲状腺切除术。Nakajo等［5］进行经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术，借用机械牵拉颈前皮瓣建立操作空间。通过机器人外科手术系统开展TOET最早见于 Richmon 等［6］的报道。

国内学者关于经口甲状腺手术的报道最先是由郭培义等［7］于2009年11月至2011年5月进行的尸体解剖研究。该研究采用的手术方式与Wilhelm等［3］报道的术式基本一致。笔者研究团队于2011年11月在Wilhelm的指导下成功开展了亚洲首例经口底入路腔镜甲状腺切除术［8］。随后，王存川等［9］结合大部分国人下颌骨颏部较扁平这一特点，在Wilhelm等［4］报道术式基础上，将口底穿刺孔切口改变到口腔前庭，建立了TOET。由于没有门牙的阻挡，镜头视线符合人体工程学原理，经口腔前庭入路相比经口底入路，扶镜手操作更灵活。目前国内医院开展术式大多为此入路，因此2018版专家共识主要围绕TOET制定。

腺叶切除及功能保护

TOET的步骤是进入正确层次，建立良好的颈前操作空间，然后切开颈白线。首先确定甲状软骨位置，在其下方找到气管，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管。置入专用拉钩或通过缝线牵拉方法，将带状肌向外牵拉，显露颈血管鞘。多数病人有甲状腺中静脉，显露颈血管鞘前用超声刀凝闭予以切断。用术中神经监测 (intraoperative neuromonitoring,IONM)检测V1信号(迷走神经电信号)。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送，以气管为标志显露环甲间隙。环甲间隙及腺体外侧充分游离后，用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可清楚显露甲状腺上极。当甲状腺上极较高而显露困难时，可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭并切断甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作以避免喉上神经外支 (external branch of laryngeal nerve,EBSLN)损伤，亦可通过IONM定位、识别、保护EBSLN。脱帽法处理甲状腺上极。上提甲状腺后，通常能清晰辨认并原位保留上甲状旁腺。喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)在入喉点处相对固定。原位保留上甲状旁腺及其血供后，向头侧方向牵拉甲状腺。借助神经监测多功能分离钳或探针，于入喉点附近仔细轻柔分离、寻找、显露并定位RLN的走行。置入干纱布带于RLN表面，预防凝闭器械对RLN的热损伤。直视状态下离断Berry韧带。采取精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺下极固有背膜凝闭切断甲状腺的2～3级终末血管。将甲状腺逐渐翻起，自上而下完整切除腺叶。

甲状腺癌的淋巴结清扫

通过TOET行中央区淋巴结清扫范围与开放手术一致。清扫前从对侧置入另一个专用拉钩牵拉气管。腺叶切除时置入的专用拉钩继续将带状肌向外牵拉。合理调整左、右拉钩的位置与用力方向，以达到最佳的术野显露。清扫过程中首先定位下甲状旁腺并原位保留。术中使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺负显影技术可更好地予以保护。清扫的外界沿颈总动脉表面分离结缔组织，内界沿气管表面分离，向下达无名动脉水平。隧道式分离解剖RLN，沿RLN自上而下切除中央区淋巴结缔组织。后方达食管及椎前筋膜。由于右侧RLN穿行于右侧中央区淋巴结缔组织间隙中，从而将右侧中央区淋巴结分为RLN前、后两组。为便于操作，前、后组淋巴结可分开清扫。需强调的是，清扫中央区淋巴结时，于外侧缘显露颈总动脉时不可清扫过深，以防迷走神经及交感神经干损伤。清扫操作下缘时，避免损伤无名动、静脉引发难以控制的大出血，以及清扫位置过低导致胸膜损伤发生气胸。

目前有个别医院尝试运用经口腔前庭入路腔镜技术行颈侧(Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结清扫。由于操作空间小、手术难度大，目前运用于颈侧区淋巴结清扫争议颇多，有待进一步探索。笔者团队融合了经胸乳入路腔镜技术与TOET的各自优势，将两种入路有机结合，进行中央区+颈侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵb区淋巴结清扫，目前已积累10余例手术病例，逐渐摸索出一套完整、高效的手术步骤，为全腔镜下彻底清扫甲状腺癌颈部淋巴结提供全新的解决方案。

优化手术流程

由于TOET操作空间相对较小，操作难度大，学习曲线长，为促进该技术的规范化和标准化，以及便于在国内推广和普及，笔者最近对手术流程进行梳理优化。将TOET分解成建空间、定边界、断上极、去韧带、保下位、清淋巴、放引流7步。让初学者缩短学习曲线，做到心中有数、有章可循。

争议与最新进展

CO2气体栓塞是TOET罕见并发症，但极为凶险，需引起高度重视。主要与CO2气流压力过大和术中损伤静脉有关。因此，共识中TOET空间的维持，建议用低充气压力和皮瓣悬吊相结合的方法。在共识讨论制定过程中，专家组对CO2压力选择进行激烈讨论。部分专家认为CO2气体栓塞主要与损伤静脉有关，只要术者精细解剖，尽量避免静脉损伤，不需要对CO2压力选择进行限定。笔者在早期，使用充气压力为8 mmHg，有2例发生CO2气体栓塞［10］。后来改用低充气压力(4 mmHg)和皮瓣悬吊相结合的方法维持空间，目前已完成数百例，未出现CO2气体栓塞并发症。笔者认为，在TOET操作过程中静脉损伤无法完全避免，较低充气压力可减缓CO2经血管进入心脏的速度，给术者以足够时间处理损伤静脉。为解决CO2气体栓塞并发症，国外学者［11］和国内赵敏健尝试使用免充气方法，通过发明特殊专用器械牵拉或丝线悬吊方法，建立维持颈前操作空间，也能顺利完成TOET。

TOET在喉返神经周围区域操作时，对术者的操作技巧要求相对其他术式更高。在游离甲状腺时，需牵拉腺体到合适位置，以便暴露Berry韧带并清扫中央区淋巴结。此时需隧道式分离RLN，不可避免会对RLN造成牵拉。共识推荐用间断性IONM，这是一种以术者主观意愿为主导的监测方式，存在一定的“滞后性”，无法对神经进行持续监测，很难监测到牵拉对RLN造成的损伤。持续性IONM可通过自动周期性刺激 (automatic periodic stimulation,APS)电极对迷走神经持续刺激，具有“实时性”。通过肌电信号振幅降低和潜伏期延长，及时提醒术者纠正不恰当操作，降低RLN损伤风险。此外，持续性IONM运用于TOET，还可减少术中频繁交换手术器械。基于以上优点，最近笔者通过患侧trocar孔切口置入APS电极，成功地将持续性IONM应用于TOET［12］。但在TOET操作过程中，将APS电极稳妥放置于迷走神经上较费时，且对术者操作技巧要求较高，今后仍需进一步改进APS电极和研究。

综上，TOET体现了经自然腔道内镜外科手术的治疗理念，是甲状腺外科治疗方式的创新。在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创美容效果。随着TOET在国内推广应用、积累经验，高质量循证医学研究结果增多，笔者希望在TOET共识基础上，制定出符合我国国情的TOET操作指南，以更好地指导临床实践。