腔镜甲状腺手术多种入路的探索和未来发展

叶卫东， 郭伯敏， 樊友本

（上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，上海 200233)

经颈部切口的开放式甲状腺切除术是治疗甲状腺疾病最常用的手术方式［1］。然而，低危或微小甲状腺乳头状癌发病率的明显增加，当代中、青年女性病人对美学的不断要求，促使许多甲状腺外科医师对甲状腺手术入路作出新的探索［2］。这些探索包括在我国普遍开展的经胸乳入路甲状腺切除术［3］、改良Miccoli甲状腺手术［4］、无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺切除术［5］、经口甲状腺切除术［6］等。最初认为，腔镜甲状腺切除术除对病人提供更好的美容效果外，可能并无益处［7］。但随后研究发现，腔镜甲状腺切除术减少术后吞咽不适，具有更好声音质量、更少疼痛和更快恢复，并明显降低切口相关并发症发生率［8］。腔镜和机器人辅助的甲状腺手术目前已成为部分病人有效的治疗方法，并在甲状腺疾病的手术治疗中逐渐被接受［9］。本文概述腔镜甲状腺切除术常用的多种入路。

腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术

Miccoli于1997年提出并率先应用于甲状旁腺切除手术，1999年命名为腔镜辅助微创甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。其大致操作是在胸骨上凹约2 cm的颈前正中皮肤处行约2 cm横切口，在不广泛游离皮瓣的情况下切开颈白线，然后机械牵拉建立手术腔隙，借助腔镜辅助照射和荧光屏观察，完成甲状腺切除［10］。一般认为，Miccoli甲状腺手术与传统开放手术相比，颈部切口明显缩小，且皮瓣分离面积小、术中出血量少、术后疼痛减轻，但手术时间及术后并发症发生率均与传统开放手术无明显差异。其临床适应证也从甲状腺良性疾病迅速扩展到甲状腺恶性肿瘤［11］。但随后研究发现，MIVAT的手术操作空间有限，术后放置引流管不方便。MIVAT只是相对美容，有时由于过度牵拉，小瘢痕会更明显，并不明显提高病人对微创美容的满意度，目前该手术应用明显下降。2014年，章德广等［12］开展改良 Miccoli甲状腺手术 (modified Miccoli thyroid surgery，MMTS)。该方法使用特制的牵引拉钩提供更好的操作空间，并扩展到侧颈部和上纵隔淋巴结清扫。与MIVAT相比，MMTS可带来较小的创伤和较高的美容满意度。MMTS对推广甲状腺美容和微创理念，对甲状腺手术从完全开放过渡到完全颈外途径腔镜起到很好的推动、培训、桥梁作用(对使用超声刀和腔镜)。MMTS对开展高位Ⅱ区彻底清扫，避免颈部纵向切口瘢痕，对甲状腺癌上纵隔转移淋巴结清扫避免劈胸有独特意义［13］。

无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺切除术

为克服颈部切口的弊端，一些学者开始尝试从颈外入路行甲状腺切除术。从无充气腋窝入路的完全腔镜下良性甲状腺手术延伸到甲状腺癌根治术，最后扩展到侧颈部淋巴结清扫术［14］。无充气腋窝入路不仅达到颈部美容的效果，并取得与开放手术相似的疗效。手术大概步骤是，作腋窝的单切口，使用机械拉钩建立腔隙，充分暴露整个术区。术者可在直视下分离皮瓣、切除甲状腺和清扫淋巴结［15］。由于不充气，因此避免CO2充气带来的气胸、皮下气肿、高碳酸血症等并发症发生。无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺切除术基本满足病人颈部无切口的美容要求。同时，由于腔镜具有高清放大的优势，手术视野更清楚，视角更广泛。由于未切开颈白线，显著降低吞咽感觉和颈前皮肤粘连感觉异常的发生率及吞咽时不适感［16］。虽然无充气腋窝入路有一定的优势，但手术时间比开放手术长，创面皮瓣分离较大。而且单侧入路难以行对侧甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫。对于同侧Ⅵ区淋巴结清扫,尤其是清扫胸锁关节背面Ⅶ区淋巴结时，存在视野盲区。因此，选择无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术需严格把握适应证，选择 合适 的病人［17］。

颏下入路腔镜甲状腺切除术

早期质疑和探索经口腔前庭的腔镜甲状腺切除手术的同时，笔者团队在2012年，就介绍了2例经颏下入路腔镜甲状腺切除术(trans-submental single-port endoscopic thyroidectomy，TSSPET) 的初步探索［18］。其利用下颌骨和舌骨间的颏下自然皮肤皱纹做2个小切口，分别置入trocar，10 mm的腔镜和5 mm的操作孔。通过分离皮瓣和颈阔肌至甲状腺区，再用特殊拉钩暴露甲状腺，最后用超声刀切除甲状腺。与其他颈部入路甲状腺切除手术相比，其手术路径较短，术中不易损伤喉返神经，出血量较少，术后疼痛也较轻。其似乎干扰气管内麻醉。在有限的切口皮瓣空间和狭小腔镜视野限制下，由于筷子效应，很难处理2～3 cm甚至更大的结节。因此，TSSPET未普遍开展和广泛接受。但由于经口途径感染率非常低，绝对无瘢痕，操作相对容易，经口途径引流管放置多选择颏下。

耳后入路腔镜甲状腺切除术

随着不同方向入路甲状腺切除术的相继开展，Lee等［19］头颈外科医师开展了经耳后入路的甲状腺切除术。其简单原理是利用发际线掩盖切口，在头皮内侧自耳垂后距发际线0.5 cm处作约5 cm切口切开头皮，然后利用悬吊拉钩和电刀分离皮瓣至甲状腺区，最后通过腔镜和超声刀切除甲状腺。与颈部开放手术相比，由于其手术入路选择较合适，路径相对较短，术中解剖清晰，对中央区淋巴结处理、暴露喉返神经和甲状旁腺更方便。另外，术中不易损伤颈部大血管。耳后入路的缺陷是，由于体位和气管的限制，对侧甲状腺和中央区淋巴结的暴露有限，双侧甲状腺切除需双侧耳后入路，从而大大增加手术时间和不便。另外，很多病人术后吞咽不适的主观感受明显。因此，耳后入路甲状腺切除术很可能也属于概念性手术。

胸前入路腔镜甲状腺切除术

胸前入路包括胸乳入路(初学者和早期探索推广阶段应用较多)和全乳晕入路(经验丰富医师首选，避免胸部切口)腔镜甲状腺切除术。胸前入路是相对公认、起步较早、较成熟的颈外途径入路。胸前入路操作方便，手术器械之间干扰少，可同时行双侧巨大甲状腺切除和(或)中央区甚至侧区淋巴结清扫。其适应证较广，充分建腔后的手术视角与传统开放手术无明显差异。因此，只要具有开放甲状腺切除手术的解剖基础和丰富的腹腔镜操作技术经验,就能较好地开展此项新技术［20］。手术适应证包括：①良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良性肿瘤可适当放宽指征。②需手术的甲状腺功能亢进病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60 g。③分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官。胸前入路也有其自身的局限性。对于术前考虑甲状腺髓样癌(未分化癌不考虑手术治疗)，有颈部放疗史，或有增生性瘢痕病史，术中粘连严重，肌肉发达的男性或过于肥胖，或合并胸部(包括锁骨)畸形的病人，不推荐施行胸前入路。存在以下淋巴结特征者：①颈部Ⅰ、Ⅴ区淋巴结转移；②胸锁关节水平下淋巴结转移；③锁骨下淋巴结转移；④上纵隔淋巴结转移；⑤转移淋巴结融合固定、淋巴结直径＞2 cm；⑥转移淋巴结囊性变、坏死，不宜行胸前入路。经术前评估考虑肿瘤浸润食管、气管、颈动、静脉或喉返神经，或全身其他部位远处转移的病人，也不推荐施行［21］。总之，经胸乳入路腔镜甲状腺切除术是安全、有效的方法。其术中出血量、住院时间、术后引流量、术后引流时间、术后并发症发生较开放手术少，具有术后疼痛轻、恢复快的优越性，及满意的美容效果。目前最大的质疑为Ⅵ区淋巴结由于受锁骨头的遮挡可能清扫不彻底，胸部分离创伤较大。其是美容手术，不是微创手术［22］。宜做好术前影像学检查，特别是颈部增强CT检查评估十分重要。胸部层次分离要正确和适当，避免“巨创”手术。我院于2009年9月30日，率先在国际上借助常规器材经乳晕完成单孔单隧道腔镜甲状腺手术，创伤更小，美容更好，适合于甲状腺病灶不大、中央区转移不明显的病人。虽然操作难度较大，但仍在国内、外部分单位得到推广［23］。

经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术

甲状腺与口腔的距离更近，天然咽部基底和正中舌芽的自然起源以及双侧甲状腺便于正中暴露，这些解剖特征具有临床应用价值。2008年，Witzel等［24］首次基于人类尸体及动物实验提出经口入路腔镜甲状腺切除术 (transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)。 2009 年，Benhidjeb 等［25］首次在临床上报道经口底入路腔镜甲状腺手术。同年，也有经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺手术的报道［26］。国内完成经口底或口腔前庭的腔镜甲状腺手术，体表完全无瘢痕，最大限度地保护隐私，可靠清扫Ⅵ区下甚至Ⅶ区淋巴结［27］。腔镜甲状腺手术早期经过短暂严峻的质疑，如把一类手术变成二类手术，提高感染发生率，“倒”位操作不习惯，可能引起颏神经损伤。后来由于强调口腔漱口和消毒，引流彻底，预防性应用抗生素，强化应用解剖，谋划操作程序和技巧，逐渐在国内流行和推广。上海交通大学甲状腺疾病诊疗中心是国内率先规模化开展经口甲状腺切除术的医院之一。随着技术的成熟和病例的积累，手术病例累计600例以上。每周经口与胸乳手术比例从过去的1∶6，到现在约6∶1。手术彻底性、喉返神经损伤、喉上神经损伤、大出血、甲状旁腺损伤、感染率都可与开放手术相媲美。单侧腺叶切除和中央区清扫一般仅比开放手术延长0.5 h，手术范围从一侧良性到双侧恶性全切除加双侧中央区清扫，甚至选择性侧区清扫［28-30］。根据我院共同参与制定的2018国内经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识［31］，TOET的主要适应证为：①良性结节、囊性为主的良性结节以及分化型甲状腺癌。②Ⅱ度以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。③最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。TOET的手术禁忌证为：①因口腔条件(口腔畸形和口腔局部感染等)导致手术操作受限或感染风险增加者。②甲状腺髓样癌和未分化癌。③合并严重的甲状腺炎性疾病。④肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极以及颈部手术史。其他如颈部消融、放疗和不耐受手术麻醉者，也不宜行TOET。

总之，TOET主要优点是，可充分显露及清扫气管旁低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势。TOET围术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液 (如浓替硝唑溶液)漱口，并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。TOET是一种新的甲状腺手术入路，是微创基础上的创新，不仅可手术治愈，还能体现甲状腺手术的微创和美观，符合NOTES的理念。TOET在国内、外尚有争议，其操作难度大，学习曲线较长，需严格培训，部分病人术后有下颌麻木感。国内部分大型甲状腺中心规模开展，国内、外许多医院也陆续开展，将是未来甲状腺腔镜手术的重要发展方向之一［32］。

机器人辅助甲状腺切除术

随着外科微创器械的不断发展，近年来达芬奇机器人外科手术系统开始作为一项新的技术，应用于各种颈外入路的甲状腺手术。它是目前最先进的微创腔镜手术器械控制系统，术中同时拥有真实感的三维立体图像及7个自由度灵巧操作、远程操控等无可比拟的优势。其在甲状腺外科中的应用是外科技术与临床实践的高度结合，为病人的个体化手术操作提供新选择。但初学者操作时缺乏相应的触觉反馈，术前建腔和装机准备时间过长，镜头不能旋转弯曲，操作存在一定的视野盲区，以及配备的超声刀不能实现EndoWrist功能。另外，其昂贵的手术费用和手术系统定期维护费用，在很大程度上限制其全国推广［33］。所以，机器人辅助甲状腺切除手术尚不能应用于所有手术病人。总之，与已普遍开展的各种腔镜甲状腺手术或传统开放手术相比无绝对优势。相当长时间内只是多元化甲状腺手术的一种新选择［34］。有待于机器人技术发展和价格明显下降。

展 望

传统的颈部甲状腺切除术后，病人颈前可能会有明显瘢痕，尤其对瘢痕体质或中青年病人易造成心理和社交影响。因此，安全可靠、创伤小、瘢痕少甚至无瘢痕的手术入路和方法已逐渐成为甲状腺外科医师努力探索的新方向。腔镜甲状腺手术经历20年的发展，其入路也经历从经颈部、腋窝、胸乳及经口腔入路的发展［35］，加上机器人辅助的介入。与传统开放甲状腺切除手术相比，甲状腺腔镜手术的心理微创与美容效果值得肯定，并逐渐得到广大医师与病人的青睐。但甲状腺外科医师在临床工作中应严格遵循 “无菌、无血、无瘤”的原则，严守“治病第一”和“控制并发症发生优先”，然后才是“微创美容”。尊重病人的个人意愿，严格把控手术适应证，并选择合理熟练的个体化术式。此外，要达到满意的效果，术者必须具备较丰富的甲状腺开放手术经验及较强的腔镜手术技巧基础，接受严格的甲状腺腔镜手术的专业培训，需高清腔镜、超声刀等良好的操作器材，配合熟练的操作团队。目前，标准术式的甲状腺腔镜手术入路和方案体系尚未完全建立，但根据疾病特点、病人期望及现有的医疗条件，术者应考虑多元化的策略选择与个体化的治疗方 案［36］。