甲状旁腺功能减退症与中医痉症的关系

王梦迪 综述 朱 见， 曹宪姣， 贺青卿 审校

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.中国人民解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科，山东 济南 250031）

甲状旁腺功能减退症(简称甲旁减)主要临床表现为，因甲状旁腺素 (parathyroid hormone，PTH)产生减少或作用缺陷，出现以低钙和高磷血症为主的实验室检查异常，指端或嘴部麻木和刺痛，以及肌肉痉挛等［1］。原发性甲旁减主要与自身免疫性疾病和遗传等有关，继发性甲旁减则与甲状腺手术相关。国内甲旁减的流行病学研究尚不多见。随着甲状腺癌发病率逐年升高，术后甲旁减的发生逐渐受到重视。手术造成的甲旁减中，因全部误切者多形成永久性甲旁减。因直接损伤(如热损伤和机械损伤)、血供障碍(如缺血、淤血)等多引起暂时性甲旁减，发生率高达50%［2］。虽然大部分术后甲状旁腺功能可自行恢复［3］，但永久性甲旁减发生率仍高达 14.5%［4］。甲状腺术后PTH和血钙均会不同程度改变。暂时性甲旁减大多于6个月内恢复。永久性甲旁减低钙症状明显，需长期补充钙剂，严重影响病人生活质量。因此，甲旁减的预防与治疗显得尤为重要。

甲旁减中药疗法具有独特优势。甲状腺手术后甲旁减属中医学中的“痉症”范畴。痉症是由于筋脉失养所引起，以项背强直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现。该病以症状命名，可单独发病，也可发生于其他疾病过程。近年来，采用中药法治疗暂时性甲旁减的报道逐年增多。本文通过对痉症与甲旁减的病机和治疗关系进行探讨，为治疗术后甲旁减、缓解永久性甲旁减症状提供思路。

病 因

甲状旁腺的数量、位置、形态及功能均存在变异性，导致术中易出现损伤［5］。甲状旁腺血供受损是甲状腺切除术后甲旁减的另一个重要原因。原位保留甲状旁腺且不损伤其血供是临床上需解决的挑战［6］。上甲状旁腺血供来自于甲状腺上动脉后支及其吻合支以及甲状腺下动脉上行支。下甲状旁腺血供来自于甲状腺下动脉分支和最下动脉分支。大多数甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉分支。但下甲状旁腺位置变异较大。位于甲状腺腺叶下极下方、前外侧疏松结缔组织及胸腺上极(胸腺舌叶)内者，在术中易受损伤。无论是机械损伤还是热损伤，均会有血运不良、功能降低。

《内经》奠定了外邪致痉的理论基础。中医认为痉症病因主要分3类：①外感六淫；②误治伤亡津液；③产后血虚，汗出中风。原发性甲旁减与素体肝肾精血不足、气血亏虚有关。气血生化乏源，脏腑筋脉皮肤失养，血虚生风、肝风内动，发为痉症。继发性甲旁减即甲状腺术后甲旁减，多与津液伤亡、瘀血内阻关系密切。

病 机

一、六气

痉症认识最早从六气开始，风、寒、湿、热壅阻经络，阻碍气血、津液运行，从而致筋脉失养。《素问·至真要大论》中提出“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风”，首先把湿、风邪和痉病紧密联系在一起。清代温病学家提出，“热盛伤津，肝风内动”和“湿热侵入经络脉隧中”致痉的观点，如叶天士在《临证指南医案》有“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉”观点，又“津液受劫，肝风内鼓”为发痉之源。温热若盛于阳明，则耗伤津液，致筋脉失养；湿热若侵入营血，则燔灼肝经，致热盛动风；湿热若深入下焦，则劫灼真阴，致虚风内动［7］。唐·孙思邈似已认识到发痉与热入下焦、损伤真阴有关，亦可视为明清温病学家所提热盛动风发痉的基础。

二、气血

气血与痉症的发生、发展密切相关。血少则筋脉失养，素体气血亏虚，误治损伤气血津液，失血、产后汗出而致气虚、津亏，以上均可致痉。宋·陈无择认为本病“亡血邪袭”“病位在筋”。金元·朱丹溪最早对痉证提出新看法，认为痉症由“气血亏虚”所致，切不可作风治而专用“风药”。明·张景岳提出了“内伤致痉”的理论，治疗上强调 “以气血为主”，重视培补气血阴阳。甲状旁腺功能正常依赖充足的气血和顺畅的运行。气虚则血弱，气滞则血停，出血则血瘀，气血不足与瘀血互为因果，相互影响，为甲旁减的重要发病机制。

三、五脏

痉症的发生与五脏相关，甲旁减可从五脏讨论其发病机制。外邪壅阻经脉，热动肝风则导致风火相煽，筋脉拘急；热陷心包则致逆乱神明、闭塞经脉；脾失健运则致水湿内停、痰浊阻滞；脾虚化源不足则致气血亏虚、筋脉失养。一般认为，甲旁减在肝肾，与心有关。甲旁减与肾脏和骨细胞破骨细胞密切相关。肾在体合骨，骨生髓，髓生血，所以该病与肝肾两脏关系密切。低钙血症会出现焦虑不安、抑郁幻觉等精神症状，故与心亦有关系。

综上，对于原发性甲旁减，多属血虚生风或肾阴亏虚。肾藏精，精化血，肝藏血，肝肾精血不足导致血虚，面和手感觉麻木、蚁行感，还会出现视物模糊、怕光。肾阴亏虚，水不涵木，肝风内动，出现抽搐反复发作。阴津亏耗，筋脉失养，导致肢体活动不利，甚至痿废不用。阴虚则火旺，木火刑金，肺阴受损，出现喉发异声、喘息等。术中甲状旁腺误切，可能会形成永久性甲旁减，久病失调而痰瘀阻络或气血不足，则致筋脉失养。血运不良形成的暂时性甲旁减，多属瘀血致风。甲旁减日久瘀血阻络、血行不畅，出现皮肤粗糙、色素沉着、毛发脱落。瘀血阻滞心脉，出现偏头痛、心绞痛、肢端动脉痉挛等症状。

治 疗

一、西医治疗

对于意外切除或血运较差而无法保留的甲状旁腺，甲状旁腺自体移植有利于侧支循环的建立，并降低永久性甲旁减发生率。≥3枚甲状旁腺功能严重受损后，易出现急性低钙，当予积极对症处理［8］。对于保留的甲状旁腺，术后功能尚未完全恢复，需药物改善因甲旁减引起的临床不适。目前，暂时性甲旁减基本治疗方法有补充钙剂、活性维生素D及其类似物、PTH替代治疗及甲状旁腺移植等［9］。其中，应用钙剂和活性维生素D制剂时，药物剂量的调整应兼顾血钙和血磷水平及尿钙排量。治疗不足仍会手足搐搦发作和出现基底节钙化等并发症；治疗过度则有高钙血症和泌尿系结石发生的风险。PTH替代治疗则因其价格过高，且长期应用的安全性证据仍不足。FDA目前尚未批准PTH用于儿童和24岁以下的成人。即使是在成人，PTH治疗甲旁减的适应证也未被FDA批准。目前甲状旁腺移植还存在供体来源、排异反应等诸多问题，因此尚在研究中，并未广泛应用于临床治疗［10］。

二、中医治疗

中医在长期的医疗实践中，对痉症认识和治疗积累了丰富的理论和实践经验［11］。现代医疗实践表明，运用中医理论辨证施治，常能取得好的效果。因此，加强此方面的研究，对于提高从痉症角度治疗原发性或继发性甲旁减的疗效有重要意义。

辨证属气血亏虚致甲旁减者，可参用人参、白术、山药、党参及黄芪等补气药材。所谓气旺可以生血，合理运用补气药。当有形之血不能速生之时，固摄无形之气，使得气血化生，筋脉得养，可服用四物汤合大定风珠，或施针于曲池、合谷、外关、环跳、足三里等穴位。有研究显示，丹参川芎嗪制剂对术后甲旁减有一定疗效［12］。瘀血病机对于术后甲旁减具有重要意义，也是目前临床重点研究方向。《内经》对活血化瘀理论的建立奠定基础，《伤寒论》完善了活血化瘀的治疗。这都为术后甲旁减运用中药治疗提供理论依据［13］。手术操作过程中出现的甲状旁腺血运受阻、血流不畅、瘀血内阻，因瘀血致邪则使痉症发作。因此应合理地活血化瘀，可用丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、乳香、没药等药物来协助缓解麻木抽搐等症状，以期逐渐恢复术后甲状旁腺功能。目前临床上有应用复方丹参滴丸治疗术后甲旁减，具有一定可靠性。其作用机制与改善甲状旁腺血运有关。

预 防

由于术者操作等原因，导致术中甲状旁腺受到不同程度的损伤，病人术后出现甲状旁腺功能减退的症状。手术方式对术后并发症的发生率影响较大［14］。有研究显示，全甲状腺切除术和颈部淋巴结清扫术增加甲旁减发生率［15］。手术范围越大，术后出现甲旁减的概率越高［14］。因此，根据手术指征选择合适术式有助于预防甲旁减的发生。另外，熟悉甲状旁腺解剖和分型有助于甲状旁腺功能的保护［16］。

甲状腺术前需完善相应检查，行PTH及钙、磷检测，以及甲状旁腺显像检查。在全甲状腺切除术中，采用甲状旁腺原位保护法可明显降低术后甲旁减发生率［17］。另外，可用示踪剂(如纳米炭染色)对甲状腺和甲状旁腺加以区别［18］，或用激光多普勒血流仪在术中对甲状旁腺进行功能性研究［19］。另外，放射性核素99m锝-甲氧基异丁基异腈标记技术、近红外/吲哚菁绿荧光显像技术、甲状旁腺自荧光显像技术等均有助于术中快 速 识 别 甲 状 旁腺［20］。

综上，甲旁减形成的中医病因有素体先天气血肝肾不足、手术操作所致瘀血内阻、血流不畅等。证候有表里虚实之别，在表多外邪损伤，在里多脏腑受损，实证化瘀通络，虚证填精补益。古代文献对痉症病机的论述为阴阳失调，阳动而阴不濡，筋脉失养，故保津液、养阴血、荣筋脉为基本原则。切不可仅用发汗、攻下或镇潜熄风之品,治标而忽视其本。治疗为舒筋解痉治其标，补养气血治其本。现在随着甲状腺癌手术的增多，术后甲旁减日益引起临床医师的重视。甲旁减若因术者操作不当而造成，多瘀血阻络；而相关实验室检查提示该病人素有PHT较低，可从肾、脾、肝、心等出发，补养脏腑使甲状旁腺功能得到一定恢复。同时，还须认识到甲状腺术后甲状旁腺功能减退的病情轻重不一、病程长短不同，及时全面掌握病情变化随证施治，结合相关实验室检查，酌情使用钙制剂和维生素D，同时适当结合中药治疗,灵活处理不同病情以获得理想疗效。