化疗期乳腺癌患者自我效能、社会支持和心理弹性对益处发现影响的路径分析

牛 杰 崔 娟 王杰敏 杨 科 李洪利 尹崇高

1.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261053；2.潍坊医学院医学研究实验中心，山东潍坊 261053

乳腺癌作为生活中一种创伤和应激来源，其诊断和治疗带来的创伤、焦虑、不确定性以及从健康状态向患癌状态过渡的不适均会使患者产生心理、生理的痛苦[1]。益处发现是患者从压力事件或创伤中寻找的个人、社会和心理的积极变化，促进其对癌症的认知和适应过程[2]。有患者表明罹患乳腺癌后其人际关系、个人成长、接受能力、欣赏生活以及生活方式均有改善[3]。研究[4-5]提示，自我效能、社会支持以及心理弹性能影响患者益处发现水平。本研究通过路径分析探讨自我效能、社会支持和心理弹性对化疗期乳腺癌患者益处发现影响，为提高患者益处发现水平提供干预基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月～2019 年4 月青岛大学附属医院和潍坊医学院附属医院乳腺外科乳腺癌患者153 例为研究对象。纳入标准：病理学诊断为乳腺癌；年龄>18 岁；手术后且正接受化学治疗者；良好的沟通能力；自愿接受调查。排除标准：合并并发症或慢性病；未进行化疗、手术或者化疗结束者；沟通障碍者。

1.2 调查方法

根据纳入及排除标准选择患者，调查前已征得乳腺外科同意，并向患者解释研究目的，征得患者同意后采用统一指导语进行调查，问卷当场发放收回，以保证资料的完整性和有效性。本次调查共发放问卷160 份，回收有效问卷153 份，回收率为95.63%。

1.3 研究工具

①一般资料调查表：研究者自行设计，包括：年龄、文化程度、TNM 分期、手术方式等资料。②益处发现量表（BFS）：量表为单维度，共19 个条目，采用Likert 4 级计分，得分越高感知的益处越多，Cronbach′s α 系数为0.947[6]。③一般自我效能量表（GSES）：量表为单维度，共10 个条目，采用Likert 4 级计分，得分越高自我效能水平越高，国内常模（28.64±5.21）分，Cronbach′s α 系数为0.91[7]。④社会支持评定量表（SSRS）：量表共10 个条目，3 个维度为客观支持、主观支持、支持利用度，得分越高则社会支持程度越高，＜33 分社会支持度低，33～45 分社会支持度一般，＞45 分社会支持度较高，Cronbach′s α 系数为0.89～0.94[8]。⑤心理弹性量表（CD-RISC）：量表共25 个条目，3 个维度包括坚韧、自强和乐观，采用Likert 5 级计分，中国社区人群均分（64.5±13.9）分，得分越高心理弹性水平越高，Cronbach′s α 系数为0.91[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 和AMOS 24.0 进行数据的录入和分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用百分率表示、对数据进行Pearson 相关性分析、多元逐步回归分析和路径分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入研究对象153 例，年龄28～69 岁，平均（45.36±13.25）岁，＜40 岁29 例（19.0%），40～60 岁81 例（52.9%），＞60 岁43 例（28.1%）；有宗教信仰17 例（11.1%），无宗教信仰136 例（88.9%）；中专及以下66 例（43.1%），高中及以上87 例（56.9%）；已婚115 例（75.2%），未婚15 例（9.8%），离异6 例（3.9%），丧偶17 例（11.1%）；重返工作岗位47 例（30.7%），未重返工作岗位30 例（19.7%），农民38 例（24.8%），退休38 例（24.8%）；TNM 分期Ⅰ期40 例（26.1%），Ⅱ期63 例（41.2%），Ⅲ期50 例（32.7%）；单侧患病149 例（97.4%），双侧4 例（2.6%）；手术全切108 例（70.6%），保乳40 例（26.1%），乳房重建5 例（3.3%）。

2.2 患者益处发现、自我效能、社会支持和心理弹性得分情况

患者益处发现、自我效能、社会支持和心理弹性得分情况。见表1。

表1 患者益处发现、自我效能、社会支持和心理弹性得分情况（n=153）

2.3 患者益处发现与自我效能、社会支持、心理弹性的相关性

化疗期乳腺癌患者益处发现水平与其自我效能、社会支持和心理弹性及各维度呈正相关（P ＜0.01）。见表2。

2.4 自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响的多元回归分析结果

以自我效能、社会支持、心理弹性及其各为维度为自变量，益处发现为因变量进行多元逐步回归分析。结果显示，自我效能、主观支持、心理弹性进入回归方程，对总效应贡献率为72.3%。见表3。

2.5 自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响的路径分析

根据以上结果建立假设模型：①化疗期乳腺癌患者自我效能对益处发现有直接效应；②社会支持和心理弹性对益处发现有直接和间接效应，自我效能是中介作用。利用极大似然法对假设模型进行检验，模型拟 合 指 数 为P=0.062，χ2/df=1.590，GFI=0.961，AGFI=0.911，NFI=0.974，TLI=0.983，CFI=0.990，IFI=0.990，RESEA=0.062，模型拟合良好。见图1、表4。

表2 患者自我效能、社会支持、心理弹性与益处发现的相关性（r 值）

表3 自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响的多元回归分析结果

图1 自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响的路径分析

表4 自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响的效应值

3 讨论

3.1 化疗期乳腺癌患者益处发现水平有待提高

本研究中乳腺癌化疗患者益处发现得分为（55.35±12.26）分，本研究纳入大多为化疗初期的患者，她们不能接受患癌事实、女性特征的改变、长期化疗可能带给身心的疲劳与压力、高昂的费用对家庭产生的负担以及不能重返工作岗位而降低自我价值实现，导致她们不能过多的从癌症中获益，但从乳腺癌患者积极体验探索中表明[5,10]，随时间推移患者对乳腺癌角色适应、自我认知增强以及痛苦水平降低，能够感知生活中更强的使命感、更加珍惜生活和与他人亲密的关系。益处发现是应对压力源的认知策略，对患者实施认知行为和压力管理提高患者益处发现水平，促进患者对乳腺癌的适应[2]，克服治疗带来抑郁、预感性悲伤等消极情绪。

3.2 化疗期乳腺癌患者自我效能、社会支持、心理弹性对益处发现影响

自我效能指个人为达到预期目标而产生的行动能力和信念[4]。研究中化疗期乳腺癌患者自我效能与益处发现水平呈正相关（r=0.731），与Cassidy[11]研究一致。回归分析中自我效能是影响患者益处发现水平的重要因素（P ＜0.01），路径分析自我效能对益处发现有直接正效应。自我效能越高，越能够在化疗中主动学习疾病知识，获得更明智的选择和积极的预后进而增强益处发现水平[12]，同时，可以帮助患者有效管理癌症症状，调动积极情绪调节及减轻压力[13]，通过正确的认知和行为方式对环境改变做出调整[14-15]。医护人员应对患者进行自我效能评估，制订精确的干预措施，提高患者化疗中的功能状态、自我管理行为和治疗信心。

社会支持指个体得到他人的关心与帮助[16-18]，是预防癌症患者孤独、提高幸福感的保护因素[19-21]。研究中社会支持得分为（40.43±9.60）分，处于一般水平，分析是患病以及化疗使患者产生病耻感，尽量保密病情而逃避与朋友、邻居、亲人接触，影响获得主客观支持的机会。社会支持及各维度与益处发现呈正相关（r=0.541～0.730），与Manne 等[2]研究一致，回归分析中主观支持是益处发现的影响因素（P ＜0.01），路径分析社会支持可通过自我效能间接影响益处发现水平。患病后得到的社会支持越多，患者越能在化疗中获得情感接受和亲密支持，较高的自我效能使患者倾向采取乐观的应对方式应对化疗，感受支持资源带来的积极体验。医护人员作为患者化疗中重要支持，为患者提供正式或非正式的帮助，了解患者治疗不同阶段的情感和信息需求，开展同伴教育项目或团体活动[22]，提高化疗期患者支持水平。

结果中患者心理弹性总分及各维度与益处发现呈正相关（r=0.742～0.799），回归分析中心理弹性是益处发现的重要影响因素（P ＜0.01），与吕琦等[23]研究结果一致，路径分析心理弹性既可直接影响（0.52）也可通过自我效能间接影响化疗期乳腺癌患者益处发现水平（0.12），总效应达0.64。心理弹性是面对重大创伤时表现出最佳的生理、心理和社会功能的能力[4]。化疗周期长、副作用强以及反复住院，导致患者情绪障碍、自我意象紊乱、生活质量和幸福感下降，而心理弹性水平越高的患者能够唤起和强化身心潜能去接受化疗带来的影响，对癌症的伤害重新评价后通过心理调试提高自我效能，促进对癌症的有效适应，其与不利的经历进行斗争后实现新成长，从而提高益处发现水平，反之，弹性水平不断下降，自我效能降低出现心理脆弱。医护人员可结合心理疗法如心理暗示、正念减压等为患者提供适当的弹性训练[24]，帮助患者提高心理抗压力。

本研究显示化疗期乳腺癌患者自我效能、社会支持和心理弹性对益处发现均有积极的预测作用，医护人员作为患者化疗期主要的支持与照护者，应积极对患者进行沟通指导，采取措施如情感表达、正念减压、冥想以及补充替代疗法等提高患者自我效能感与弹性水平，为患者提供有效的支持，增强对乳腺癌的适应能力，进而提高化疗期患者益处发现水平与生活质量。