全身麻醉结合硬膜外阻滞对腹腔镜胃癌根治术患者血流动力学和术后认知功能障碍的影响

(河南省鹤壁市人民医院麻醉科，河南 鹤壁 458030)

腹腔镜胃癌手术是目前胃癌微创外科的首要技术，在早期胃癌病例中应用目前已得到较普遍的认可[1]，该手术的优势在于创伤小、出血量少、恢复快等，已成为目前临床上治疗胃癌的主要方法。然而手术的伤害性刺激仍可能造成术中血流动力学波动过大、危及生命，并诱发术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)，使得患者术后长期性精神状态及认知能力减退，严重影响术后康复及生活质量[2]。有研究表明，麻醉因素在POCD的发生发展中起着关键作用[3]。本研究将全身麻醉联合硬膜外阻滞与单纯全身麻醉效果对比，探究全麻联合硬膜外阻滞麻醉对经腹腔镜下的胃癌根治术患者血流动力学和术后POCD的影响，取得一定成果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象选取2017年1月—2019年2月期间于我院确诊并经腹腔镜行胃癌根治术的78例患者，采用分层随机抽样分为研究组和对照组，每组39例。此次研究对象纳入标准[4]：①患者临床表现、体征及影像学符合胃癌诊断，并经病理学检查确诊；②3个月内无镇静药物使用史，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级；③入院时简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评分>24分。排除标准[5]：①患者合并其他脏器及凝血系统功能障碍性疾病；②患者患有神经疾病或颅脑病史。所有患者及家属入组前均充分了解研究内容，告知全部风险可能并签署知情同意书。医务处备案并经医院伦理委员会批准研究。研究组男性21例，女性18例，年龄47～86岁，平均(69.52±4.37)岁，MMSE平均评分为(25.63±1.41)；对照组男性23例，女性16例，年龄43～87岁，平均(70.84±4.13)岁，MMSE平均评分为(26.01±1.55)。对照组及研究组患者年龄分布、性别比例及入院前MMSE量表分等差异无统计学意义(P>0.05)，本次实验具有可比性及科学性。

1.2 治疗方法 所有入组常规给予心电监护、建立静脉通道。对照组采用全身麻醉，依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，待患者意识丧失立即注入罗库溴铵0.6 mg/kg。术中静脉滴注丙泊酚6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)。研究组采用全麻联合硬膜外阻滞，嘱患者取侧卧位以便硬膜外穿刺，穿刺位置选择腰椎间隙L1～2或L2～3。严格按照腰椎穿刺操作，成功后注入3 ml的2%利多卡因，观察无全脊麻现象，追加2%利多卡因+0.5%罗哌卡因15 ml，控制患者麻醉平面在T6水平以下，待麻醉平面满意后进行全身麻醉。上述操作均在同一名经验丰富的麻醉医师指导下进行。术中时刻监控患者的血压、心率等指标的变化情况，若患者出现血压或心律过低的情况，立刻减少静脉滴注丙泊酚和瑞芬太尼的用量，并根据患者的情况调整麻醉药的用量以维持患者的血流稳定，情况紧急时可以使用肾上腺素维持患者的血压。

1.3 疗效评价 ①记录患者拔管时间、苏醒时间与定向力恢复时间(即患者可准确回答时间、地点)。②记录患者麻醉前(T0)、麻醉中(T1)、麻醉后30 min(T2)、术中(T3)、术毕(T4)心率(HR)及平均动脉压(MAP)的变化；③术后1 d后采用MMSE量表评估患者POCD发生情况，该量表包含定向力、记忆能力及计算能力的评估，总分为30分，患者得分<21分则判定为POCD。

2 结果

2.1 两组患者苏醒相关时间对比 研究组患者的苏醒、拔管及定向力恢复时间相比于对照组，均显著缩短，且差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间比较

2.2 两组患者各时期HR及MAP等血流动力学指标对比 两组患者在T0与T1时HR与MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2～T4时研究组HR显著低于对照组，MAP显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点HR及MAP血流动力学指标对比

2.3 两组患者术后MMSE评分及POCD发生情况对比 研究组术后MMSE评分显著高于术前，对照组显著低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后研究组平均MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，POCD发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后MMSE评分及POCD发生情况对比

3 讨论

POCD是由于患者受外科手术应激、麻醉药物使用等因素引起的认知功能减退，具有较高的发病率，主要表现为精神紧张、焦虑、记忆力减退、无法集中注意力等，严重还会导致免疫力下降、内分泌系统紊乱等严重并发症[6]。腹腔镜胃癌根治手术临床上常采用全身麻醉，通过静脉给药作用于神经组织，具有麻醉彻底、麻醉范围广等特点，然而这种麻醉方法药物残留量大，对中枢胆碱能系统具有一定的损害，极易诱发记忆减退，严重者可能会引起永久性认知功能障碍[7]。因此，在外科手术时选择恰当有效的麻醉方法成为研究关注的热点，本研究将全身麻醉联合硬膜外阻滞与单纯全身麻醉效果对比，探究全麻联合硬膜外阻滞麻醉对经腹腔镜下的胃癌根治术患者血流动力学和术后POCD的影响。

实验结果得出，研究组患者的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间显著短于对照组，说明全身麻醉联合硬膜外阻滞能够在保证麻醉效果的同时，缩短恢复时间，提示硬膜外阻滞能够减轻麻醉药物对神经系统的损伤[8]。这是由于硬膜外阻滞直接作用于外周神经，能够阻断手术部位伤害性刺激由脊髓背根神经传入中枢，从而减轻对中枢神经的压力与伤害[9]。两组患者在T2～T4时，研究组HR显著低于对照组，MAP显著高于对照组，提示研究组血流动力学较对照组相对平稳，可能是腹腔镜手术时CO2气腹会影响患者生理状态变化，导致高碳酸血症，还可能因为气腹致使腹内压升高，引发腹胀，不仅如此，CO2还会刺激膈肌，引起不适[10]。全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可阻断腹部手术及内脏痛向低胸段和腹段交感神经的传导，伤害性刺激不能传入交感中枢，抑制了应激反应，同时阻滞交感传出神经，使肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素减少[11]；由于去甲肾上腺素能够引起血管收缩，因此硬膜外阻滞可以通过抑制去甲肾上腺素分泌来维持血流动力学的稳定。同时，有文献指出，全麻联合硬膜外阻滞麻醉可以明显降低高血压和心动过速的发生率， 这可能与硬膜外阻滞麻醉可以有效抑制伤害性刺激的产生，降低体内相关炎症因子水平的升高有关[12]。本次结果表明，研究组平均MMSE评分显著高于对照组，其可能原因为硬膜外麻醉能有效减少刺激传导，降低对大脑中枢神经的损伤[13]；结果显示研究组POCD发生率显著低于对照组，产生的原因可能是全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉减少对患者心血管系统的应激作用，抑制手术区域神经兴奋度，降低皮质醇类及儿茶酚胺物质的合成与释放，从而减轻对中枢神经的损害与对认知功能的影响[14]；其次硬膜外阻滞麻醉可以补充全身麻醉不足，加速麻醉药物的代谢，同时减少对患者心血管系统的刺激，抑制手术区域神经元兴奋度，降低海马神经元以及中枢神经系统损伤程度[15]，有效降低早期 POCD 的发生风险。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术患者采用全身麻醉结合硬膜外阻滞相比于全麻更能够维持血流动力学稳定、缩短恢复时间，安全性良好且有利于患者认知能力恢复，值得临床推广应用。