直肠MALT淋巴瘤手术1例并文献复习

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000)

据报道[1]，MALT淋巴瘤可以发生在多种部位，其中以胃MALT淋巴瘤最常见，而直肠MALT淋巴瘤极为罕见，发生率<1%，且大多数以化学治疗为主，本文探讨1例手术治疗的直肠MALT淋巴瘤病人，并复习相关文献，探讨手术在直肠MALT淋巴瘤治疗上的作用。

1 病例简介

患者，男，64岁。因“大便干结难解1月余”至我院消化内科门诊就诊，行肠镜示：结肠息肉，直肠病变(回盲瓣形态呈唇样，距肛门60 cm肝曲处可见一0.5 cm×0.4 cm大小亚蒂息肉样隆起，进镜至距肛门10 cm处可见一较大溃疡病变，伴有增生性改变)。肠镜病理示：可见大量淋巴细胞及淋巴滤泡形成，边缘带细胞大量增殖并向生发中心浸润，考虑MALT淋巴瘤。骨穿示：大致正常骨髓像。后诊断“直肠占位”，于血液内科住院治疗，入院后完善相关检查，未见明显化疗禁忌证，按照指南推荐方案予以CHOP方案(即环磷酰胺、表柔比星、长春地辛、泼尼松)化疗3个周期。3周期化疗结束后予以肠镜复查，肠镜检查结果示：病灶较之前相比未见明显退缩。后经多学科会诊(MDT)讨论，建议转入胃肠外科行手术治疗，完善术前检查，未见明显手术禁忌证，后行腹腔镜下直肠淋巴瘤根治性切除术。术后病理证实为黏膜相关淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，肿瘤组织侵及肠壁黏膜下层；免疫组化标记结果：肿瘤细胞CD20(+)、CD79a(+)、bcl-2(+)、bcl-6(-)、CD10(-)、cyclinD1(-)、Ki-67(+，10%)； AE1/AE3与EMA未显示淋巴上皮病变存在；κ与λ显示轻链限制；CD23显示部分滤泡树突网扩张且破坏。肠镜及病理图片(见图1、图2)。

图1 患者入院前门诊肠镜及病理结果

图2 患者化疗后肠镜及病理结果

2 病例讨论

MALT淋巴瘤最早由Isaacson P和Wright DH发现[2]。MALT淋巴瘤可在多部位发生，最常见的是胃，其次为小肠、结肠、直肠[3]，而原发性直肠淋巴瘤极为罕见。据国内外报道[4-7]，胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染、自身免疫性疾病等的相关性已被证实；小肠胃外MALT淋巴瘤与空肠弯曲杆菌感染等有关[8]；而有关直肠MALT淋巴瘤的发病机制报道甚

少。MALT淋巴瘤的确切诊断有赖于内镜及手术病理学诊断，如CD19(+)、CD20(+)、CD5(-)、CD23(-)、cyclinD1(-)、Ki-67(+，10%)。MAIL淋巴瘤常伴有一系列基因损伤，主要为染色体异位，常见的是t(11，18)(q21:q21)[9-10]。据国内外相关报道绝大多数胃肠道MALT淋巴瘤患者选择化学治疗，胃MALT淋巴瘤的治疗手段除了选择抗HP治疗外，常规CHOP方案常被选择用来进行系统性化疗[11]，此外，利妥昔单抗被应用于B细胞淋巴瘤化疗的报道近年来呈增多趋势[12]。大肠MALT的治疗方案尚无统一标准，文献也鲜有手术治疗的报道，本例患者经过3个周期的CHOP方案的化疗后，行肠镜检查，病灶未发生明显改变，后行根治性手术治疗，手术后随访至2019年2月份，患者定期复查肠镜、腹部平扫+增强CT，患者至今一般情况良好，这也表明针对直肠MALT淋巴淋巴瘤患者的腔镜手术治疗方案是可行的，且较传统手术有更多优势[13]。

本例患者的诊疗过程提示，由于直肠MALT淋巴瘤发生率低，直肠MALT淋巴瘤的治疗尚缺乏统一标准。该患者的诊断、手术的成功及预后提示，患者行肠镜检查时应留取病理并行免疫组化，手术对于MALT淋巴瘤的病人是一种可供选择的治疗方案，术后根据病理分期情况选择术后综合治疗，同时对于术后病人应该行长期随访，定期行肠镜及腹部CT检查，有条件的医院可行全身PET-CT检查。