枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用效果及对出血的影响

王国青

[摘要] 目的 對血液净化中应用枸橼酸钠抗凝剂的效果进行探讨。方法 方便选择收治连续性血液净化（CBP）患者60例，所有患者均于2018年1—12月在该院接受治疗，按照随机数字表法分为实验组（n=30）和常规组（n=30）。常规组应用肝素抗凝，实验组应用枸橼酸钠局部抗凝，观察两组抗凝效果。结果 治疗前实验组APACHEⅡ评分（21.9±4.3）分，和常规组的（22.1±4.5）分对比差异无统计学意义（t=0.18，P=0.43）。治疗后实验组APACHEⅡ评分（10.1±2.8）分，显著低于常规组的（12.2±3.3）分（t=2.67，P=0.01）。治疗前实验组Scr（322.1±91.3）mmol/L、BUN（25.6±9.4）mmol/L、ALT（190.9±32.3）U/L、AST（199.9±32.4）U/L、pH（7.1±0.2），与常规组的（323.9±90.2）mmol/L、（25.5±9.6）mmol/L、（191.7±31.2）U/L、（202.3±32.1）U/L、（7.1±0.1）对比差异无统计学意义（t=0.08，P=0.47;t=0.04，P=0.48;t=0.10，P=0.46;t=0.29，P=0.39;t=0.00，P=0.50）。治疗后实验组Scr（155.1±42.3）mmol/L、BUN（10.2±3.1）mmol/L、ALT（67.9±20.3）U/L、AST（64.9±22.4）U/L，显著低于常规组的（251.2±51.2）mmol/L、（14.2±3.3）mmol/L、（89.2±22.2）U/L、（81.7±20.2）U/L（t=7.93，P=0.00;t=4.84，P=0.00;t=3.88，P=0.00;t=3.05，P=0.00）。治疗后实验组pH（7.4±0.2），与常规组的（7.4±0.1）对比差异无统计学意义（t=0.00，P=0.50）。实验组瘀斑发生率3.3%，与常规组的6.7%对比差异无统计学意义（χ2=0.35，P=0.55）。实验组出血发生率0.0%、血肿发生率3.3%，均显著低于常规组的13.3%、20.0%（χ2=4.29，P=0.04;χ2=4.04，P=0.04）。结论 在CBP患者中应用枸橼酸钠局部抗凝效果显著，其能够明显改善患者凝血功能和肝肾功能，并减少出血，具有较高推广价值。

[关键词] 枸橼酸钠;抗凝;血液净化;出血

[中图分类号] R552          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（c）-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of using sodium citrate anticoagulant in blood purification. Methods Sixty patients with continuous blood purification （CBP） were convenient selected and enrolled. All patients were treated in the hospital from January to December 2018. They were divided into experimental group （n=30） and routine group （n=30） according to the random number table method. The conventional group was treated with heparin anticoagulation. The experimental group was treated with sodium citrate for local anticoagulation， and the anticoagulation effects of the two groups were observed. Results The APACHE II score （21.9±4.3） points of the experimental group before treatment was not significantly different from that of the conventional group （22.1±4.5） points （t=0.18， P=0.43）. After treatment， the APACHE II score of the experimental group （10.1±2.8） points was significantly lower than that of the conventional group （12.2±3.3） points （t=2.67， P=0.01）. Before treatment， the experimental group Scr （322.1±91.3） mmol/L， BUN （25.6±9.4） mmol/L， ALT （190.9±32.3） U/L， AST （199.9±32.4） U/L， pH （7.1±0.2）. Compared with the conventional group （323.9±90.2） mmol/L， （25.5±9.6） mmol/L， （191.7±31.2） U/L， （202.3±32.1） U/L， （7.1±0.1）， there is no statistical difference. Academic significance （t=0.08， P=0.47; t=0.04， P=0.48; t=0.10， P=0.46; t=0.29， P=0.39; t=0.00， P=0.50）. After treatment， the experimental group Scr （155.1 ± 42.3） mmol/L， BUN （10.2±3.1） mmol/L， ALT （67.9 ± 20.3） U/L， AST （64.9±22.4）U/L， significantly lower than the conventional group （251.2±51.2） mmol/L， （14.2±3.3） mmol/L， （89.2±22.2） U/L， （81.7±20.2）U/L （t=7.93， P=0.00; t=4.84， P= 0.00; t=3.88， P=0.00; t= 3.05， P=0.00）. After treatment， the pH of the experimental group （7.4±0.2） was not significantly different from that of the conventional group （7.4±0.1） （t=0.00， P=0.50）. The incidence of ecchymoses in the experimental group was 3.3%， which was not statistically significant compared with the 6.7% in the conventional group （χ2=0.35， P=0.55）. The incidence of bleeding in the experimental group was 0.0%， and the incidence of hematoma was 3.3%， which was significantly lower than 13.3% and 20.0% in the conventional group （χ2=4.29， P=0.04; χ2=4.04， P=0.04）. Conclusion The topical anticoagulant effect of sodium citrate in patients with CBP is significant， which can significantly improve the coagulation function and liver and kidney function of patients， and reduce bleeding， which has a high promotion value.

[Key words] Sodium citrate; Anticoagulation; Blood purification; Bleeding

CBP是重要肾替代疗法，为保证血液净化治疗的顺利进行，具体治疗中需要应用抗凝技术，肝素为常用抗凝剂。肝素虽具有系统性抗凝作用，可会造成血小板减少，进一步引发出血，而凝血功能障碍会对患者病情转归产生影响[1]。所以临床中需探索更为安全、有效的抗凝剂，枸橼酸钠近年来开始应用于血液净化抗凝，其抗凝作用接近肝素，并且该药物钙离子在输注后30 min会完全代谢，安全性较高[2]。为对枸橼酸钠抗凝效果进行明确，该研究方便选择收治血液净化患者60例，所有患者均于2018年1—12月在该院接受治疗，对其中部分患者应用枸橼酸钠抗凝，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择收治连续性血液净化（CBP）患者60例，所有患者均于在该院接受治疗，按照随机数字表法分为实验组（n=30）和常规组（n=30）。纳入标准：接受持续性血液净化治疗;年龄超过18周岁。排除标准：存在血液净化禁忌证;存在活动性出血;药物过敏者。常规组包括女13例、男17例;年龄范围35～72岁，平均（50.4±11.6）岁;其中16例为脓毒血症，14例为急性肾衰竭。实验组包括女12例、男18例;年龄范围36～71岁，平均（50.6±11.4）岁;其中14例脓毒血症，16例急性肾衰竭。两组一般临床资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究报请该院医学伦理委员会批准，患者知情并同意参与研究。

1.2  方法

为所有患者进行股静脉或颈内静脉穿刺，将11.5F双腔导管置入，以构建临时血管通路，血液净化治疗使用AQUARIUS床旁血液净化机和HF1200型血液透析器管路。选择生理盐水作为预冲液， 1 000 mL/次，选择CVVH治疗模式。4%枸橼酸经输液器连接在动脉端泵前补液口，静脉端泵入10%葡萄糖酸钙注射液。选择前稀释方式，控制血流速度在190～200 mL/min，置换液速度在2 500 mL/h，治疗初可设置血流量80～100 mL/min，患者体征平稳则逐步调整至190 mL/min。4%RCT初始剂量为初始血流速度的1.2～1.5倍，依据患者情况逐步调整至240 mL/h。

常规组应用肝素抗凝，首剂负荷量25～30 IU/kg，之后以5～10 IU/（kg·h）速度持续血泵前泵入，并依据患者情况对肝素钠用量进行调整。实验组应用枸橼酸钠抗凝，输入部位为血路管动脉端，输入速度17.5～25.8 mmol/L，浓度4.1～6.7 mmol/L，使用含碳酸氢钠的无钙置换液，静脉滴注葡萄糖酸钠注射液，血清游离钙控制在1.0～1.2 mmol/L。

1.3  观察指标

治疗前后应用APACHEⅡ评估两组病情，其由年龄评分、急性生理评分、慢性健康评分三部分构成，总分为3者之和，分值越高则病情越严重。治疗前后于清晨空腹状态下为患者抽取静脉血，应用全自动生化分析仪进行Scr（肌酐）、BUN（血尿素氮）、ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、pH检测。统计两组出不良反应发生情况，常见包括血肿、瘀斑、出血等，不良反应发生率=各种不良反应例数之和/30×100.0%[3]。

1.4  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗前后两组APACHEⅡ评分对比

治疗前两组APACHEⅡ评分对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组APACHEⅡ评分均显著低于治疗前，且实验组APACHEⅡ评分显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  治疗前后两组生化指标对比

治療前两组Scr、BUN、ALT、AST、pH对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组Scr、BUN、ALT、AST均显著低于治疗前，且实验组Scr、BUN、ALT、AST显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组pH均显著低于治疗前，但组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

2.3  两组不良反应发生情况对比

两组瘀斑发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。实验组出血发生率、血肿发生率均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

血液净化是肾脏替代疗法的一种，当前被广泛应用于脓毒血症等疾病治疗，能够将患者血液中微生物毒素、炎症介质清除，维持抗炎因子、促炎因子平衡，以实现挽救生命、抑制生命发展的作用[4-5]。血液净化患者炎症反应会将凝血系统激活，这会大幅增加微血管栓塞风险，并引发重要脏器血流动学异常改变，患者最终会因灌注不足、缺血出现肝肾功能降低[6]。实际中为保证血液净化治疗的安全、有效开展，需应用抗凝技术，以避免避免治疗受阻，改善患者预后[7]。

当前临床在血液净化治疗中主要应用肝素进行抗凝，其可对黏附因子表达形成抑制，进而促进炎症因子水平下降[8]。但肝素系统抗凝作用会造成出血风险增加，使其临床应用受到一定程度限制。临床研究认为，在血液净化治疗中应用枸橼酸钠抗凝，能够提升抗凝效果，改善患者肝肾功能[9]。血液净化中将枸橼酸钠通过血管通路动脉端输注，药物能够和钙离子迅速螯合，进而抑制钙参与凝血瀑布反应，最终发挥抗凝功能[10]。同时还应当进行钙离子的补充，患者血液中钙离子能够维持在正常范围内，避免机体凝血功能异常和体内抗凝[11]。另外该药物的生物相容性较好，可对补体激活产生抑制，并且不会引发凝血技能异常、血小板降低等，进减少出血情况。

该研究中，治疗前实验组APACHEⅡ评分（21.9±4.3）分，和常规组的（22.1±4.5）分对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后实验组APACHEⅡ评分（10.1±2.8）分，显著低于常规组的（12.2±3.3）分（P<0.05）。说明枸橼酸钠抗凝能够有效提升血液净化治疗效果。治疗前实验组Scr（322.1±91.3）mmol/L、BUN（25.6±9.4）mmol/L、ALT（190.9±32.3）U/L、AST（199.9±32.4）U/L、pH（7.1±0.2），与常规组的（323.9±90.2）mmol/L、（25.5±9.6）mmol/L、（191.7±31.2）U/L、（202.3±32.1）U/L、（7.1±0.1）对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后实验组Scr（155.1±42.3）mmol/L、BUN（10.2±3.1）mmol/L、ALT（67.9±20.3）U/L、AST（64.9±22.4）U/L，显著低于常规组的（251.2±51.2）mmol/L、（14.2±3.3）mmol/L、（89.2±22.2）U/L、（81.7±20.2）U/L（P<0.05）。治疗后实验组pH（7.4±0.2），与常规组的（7.4±0.1）对比差异无统计学意义（P>0.05）。说明枸橼酸钠抗凝可有效改善血液净化患者肝肾功能。实验组瘀斑发生率3.3%，与常规组的6.7%对比差异无统计学意义（P>0.05）。实验组出血发生率0.0%、血肿发生率3.3%，均显著低于常规组的13.3%、20.0%（P<0.05）。说明枸橼酸钠抗凝可减少血液净化患者出血等不良反应。这与李辉华[12]研究结论“枸橼酸钠抗凝患者APACHEⅡ评分（10.23±2.78）分，显著低于肝素抗凝患者的（12.32±3.35）分”基本一致。

综上所述，在CBP患者中应用枸橼酸钠局部抗凝效果显著，其能够明显改善患者凝血功能和肝肾功能，并减少出血，具有较高推广价值。

[参考文献]

[1]  赵尚平，欧好，彭玥.局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护病房高出血风险患者血液净化治疗中的作用[J].中南大学学报：医学版，2016，41（12）：1334-1339.

[2]  龚德华，季大玺，徐斌.枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用[J].中华内科杂志，2016，42（2）：121-122.

[3]  洪冬梅，周玉坤，李康峰.高浓度枸橼酸钠与局部肝素体外抗凝在血液净化伴出血倾向患者中运用的效果[J].解放军护理杂志，2016，33（12）：71-73.

[4]  崔占苹，高淑静，程红颖.低浓度枸橼酸钠抗凝在凝血功能障碍患者血液净化中的应用[J].医疗装备，2017，30（14）：5-6.

[5]  杨晓波，王金柱，刘明晨.枸橼酸钠在脓毒症伴高危出血因素患者行连续性肾脏替代治疗中的应用效果分析[J].护理与康复，2018，17（9）：10-14.

[6]  鄢永安，周秋根.局部枸櫞酸钠抗凝血液净化在高危出血患者中的应用研究[J].基层医学论坛，2015，11（31）：4336-4338.

[7]  马月丹，苏俊权，徐优凤.枸橼酸钠抗凝在危重患者连续性血液净化治疗中的应用[J].国际医药卫生导报，2016，19（9）：1319-1321.

[8]  高元妹，廖广园，李静.不同抗凝方式的血液灌流序贯连续性静脉-静脉血液滤过在妊娠合并重症高脂血症性胰腺炎中的对比研究[J].中华卫生应急电子杂志，2017，3（4）：227-231.

[9]  苏白海，秦伟，付平.预冲式枸橼酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用[J].西部医学，2018，20（2）：267-270.

[10]  张海燕，赵娟，柳臣霞.两种不同抗凝方法在出血患者连续性血液净化治疗中的应用[J].国际护理学杂志，2015，11（20）：2868-2870.

[11]  黄琦，黄小泰.不同抗凝剂的选择在危重婴幼儿连续血液净化治疗中的应用[J].中国保健营养，2018，28（30）：230.

[12]  李辉华.凝血功能障碍患者血液净化过程中不同浓度枸橼酸钠应用效果比较[J].中国继续医学教育，2017，9（23）：173-175.

（收稿日期：2019-07-24）