术中神经电生理监测在桥小脑角区肿瘤切除中对面神经保护的应用

张玲 张春阳 侯莉凤 王晶彦

[摘要] 目的 总结并归纳术中神经电生理监测在桥小脑角区肿瘤切除中对面神经保护具体的作用。方法 2018年3月—2019年9月从该院方便选取60例已确诊为桥小脑角区肿瘤患者作为研究对象，对患者在术中接受神经电生理监测后的神经解剖以及功能情况数据进行分析，并以此作为评价依据。结果 在接受神经电生理监测的面部神经监测后，面神经保留例数为56例，在半年后，面神经功能处于一级以及二级状态的患者为47例，呈现较为优异的状况。结论 将神经电生理监测应用于桥小脑角区肿瘤切除术中，能够更好的保护患者的面神经，提高患者面神经的保留率以及功能的保护程度。

[关键词] 神经电生理监测;桥小脑角区;肿瘤切除术中;面神经保护;应用

[中图分类号] R739          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（c）-0029-03

[Abstract] Objective To summarize and summarize the specific role of intraoperative neurophysiological monitoring in facial nerve protection in the cerebellopontine angle tumor resection. Methods From March 2018 to September 2019 in the hospital， 60 patients with tumors diagnosed as cerebellopontine angle were convenient selected as the study subjects. The neuroanatomy and functional data of patients undergoing neurophysiological monitoring during surgery were performed. Analyze and use this as a basis for evaluation. Results After facial nerve monitoring with neurophysiological monitoring， the number of facial nerve preservation cases was 56. After half a year， 47 patients with facial nerve function in primary and secondary status showed excellent conditions. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor resection can better protect the facial nerve of patients and improve the retention rate of facial nerve and the degree of functional protection.

[Key words] Neuroelectrophysiological monitoring; Cerebellopontine angle region; Tumor resection; Facial nerve protection; Application

桥小脑角区指的是由延髓、脑桥以及背方小脑形成的区域，此区域也是肿瘤的高发区域，例如听神经瘤、脑膜瘤以及静脉球瘤等，在切除肿瘤时由于肿瘤位置较深，并且附近重要组织以及神经结构较多，因此手术风险较大，并且具有较高并发症产生率，对面部神经的损伤高，目前，治疗此类患者时，手术治疗不再仅将肿瘤全切除作为治疗的唯一的标准[1-3]，还需要在手术过程中尽量保护患者面部神经功能，但是采用传统的治疗手段，不能有效地对神经产生的危害有效的控制，无法达到预期的治疗效果，所以为有效提高治疗效果，该院对60例桥小脑角区肿瘤患者在2018年3月—2019年9月期间开展研究，神经电生理检测仪监测的保护效果进行评价。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

在该院方便选择桥小脑角区肿瘤患者总计60例，患者的诊断结果符合小脑角区肿瘤指标。男女比例为32∶28，最大年龄65岁，最小年龄32岁，左侧35例，右侧25例，中位年龄在42岁，其中听神经瘤患者为31例，脑膜瘤患者为20例，胆脂瘤患者為9例，在手术前均进行影像学监测，其中听力受到损伤的患者为35例，听力彻底丧失的例数为20例，面部神经出现异常的患者为35例，走路不稳定的患者为20例，差异无统计学意义（P>0.05），可参考。研究经过该院伦理委员会批准，患者该人及其家属了解研究内容，且同意签署知晓协议。

1.2  神经电生理监测方式

60例患者在接受神经电生理监测时，首先需要使用静脉麻醉的方式给予患者的全麻，气管插管时临时给予肌松剂1次（5～10 mg），确保插管成功，开颅后至关颅前不使用肌松剂。神经电生理监测的主要原理为根据由神经纤维受到刺激而产生的电位，通过肌电图显示，使用的检测仪器为由美国NicoletEndearor公司研究生产的CADWELL术中监护仪16通道[4]。

诱发电位监测：分为经颅运动诱发电位（MEP） 和经皮层直接电刺激（FBM）两种技术。该研究主要依靠经颅运动诱发电位（MEP）技术。MEP术中监测需要电刺激运动皮质产生下行电反应，通过皮质脊髓束，最终以复合肌肉动作电位（CMAP）的形式产生可以测量的电生理信号。临床上常使用CMAP的潜伏期和波幅作为监测指标[5]。

自由描记肌电图，通常又称自发性肌电图（Spontaneous EMG）：在不受外界因素影响的前提下，对肌肉静息电活动进行记录时，是通过表面电极或针电极进行，具有连续性，手术执行过程中，若神经配碰触到或者受到机械性刺激，则会有动作电位产生于受刺激神经支配的肌肉上，肌肉会出现收缩现象。EMG监测包括：①自发性肌电图（Spontaneous Electromyography，SPEMG）和;②诱发性肌电图（Triggered Eectromyograph TRGEMG）。

从肌电图监测的目的上来看，主要是为了在手术过程中，利用对肌肉收缩情况的记录，了解支配肌肉的神经功能有无变化，进而判断有无受损，监测过程中，手术操作者可以通过检测仪显示器反应出来的信息对手术方式进行调整，从而在最大程度上降低对神经的损害、充分发挥保护作用。在正常状态下，仪器监测到的及细胞静态下的积淀活动情况，可以通过自发性肌电图反应。如果手术过程中神经受到外部因素刺激，如牵拉等发生，则会有肌肉收缩的情况出现。桥小脑角区肿瘤可将面神经向头侧推移至与三叉神经接近的位置，术中是不能完全凭肉眼在术野内分辨受到电刺激的是三叉神经还是面神经，监测时需将同时监测患侧面神经、三叉神经的自由描记肌电图。因咀嚼肌是由三叉神经运动部支配，故将三叉神经记录电极放在同侧咀嚼肌上， 监测时可能会出现口轮匝肌和咬肌互相干扰，观察肌肉收缩及记录肌肉动作电位，可根据刺激神经后出现肌肉收缩的反应潜伏期鉴别：三叉神经与面神经反应的潜伏期分别为<5 ms、7 ms。間断经颅电刺激运动诱发电位（面MEP）和诱发神经电刺激（Trigger分叉型）监测面神经。在患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌的一次性针形电极（绞线）为记录电极。记录电极为针型电极，电极相距约1 cm 左右，地线置于胫前肌，碘伏常规消毒所监测肌肉处，以3M贴膜固定。经颅电刺激电极C1（阳极），C2（阴极）。C1为刺激极，置于头部大脑皮质投射纤维的分布，（面的区域内）。C2为任意参考电极，通常置于Cz旁开2 cm处。Cz为国际脑电图导联10/20 系统头皮电极定位法，刺激参数：无肌松麻醉下，面MEP刺激强度为70～90 V，最大不超过100 V， 麻醉、体位满意后，测1～2次面MEP，作为基线，以便术中术后作对照。切除肿瘤过程中根据情况适时监测。

在进行监测的过程中，需要掌握的要点有：对自由肌电某通道进行密切观察，如果有非正常性质的符合动作电位出现时，需要即刻提醒手术操作者调整手术方案，当自发肌电图恢复，可以再次开始手术操作。双分叉刺激电极有0.1～0.5 mA的电流强度，是应用于Trigger刺激肌电图中的主要电极，主要用于判别面神的存在性与完整性。术中由于牵拉，挤压，电灼......均会诱发面神经自发肌电图反应，可通过改变操作消除，若术者在进行瘤体分离时，需要使用较大的牵拉力度、较大牵拉面神经幅度时，会有连续的面肌收缩动作电位出现在动态监测自发肌电图中。当术者不确定面神经是否存在时，通常给予Trigger刺激，刺激量在0.1～0.5 mA，当确定面神经存在时，减小刺激量，给予0.1～0.2 mA主动电刺激，可记录到4～10 ms的面肌肌电图。

①有一些特殊手术中，面神经自发肌电图反应会在面神经受到轻微机械性刺激时产生，当停止手术操作后，即可消失。可通过改变操作消除，若术者在进行瘤体分离时，需要使用较大的牵拉力度、较大牵拉面神经幅度时，会有连续的面肌收缩动作电位出现在动态监测自发肌电图中。②手术过程中，术者能够借助诱发肌电图对患者面神经的大致分布进行辨别，如果患者面神经不够清晰，可以使用0.5～1 mA的电流进行刺激，将面神经确定。面神经精确度越高，应用刺激电流越小，一般能够确定面神经的面肌肌电图的最终电流应该是0.1 mA。③手术进入末期，应当用0.1 mA电流，神经电刺激与切除面神经预后关系肿瘤后，对脑干端面神经进行刺激，此时能够对波幅>200 μV 的面肌复合动作电位进行记录记录。该研究将术后1周达到H-B分级中I～III级视为面神经功能保留。术中神经电生理监测的使用对面神经保护有重要意义，能够对神经解剖保留率有效提升，同时对于面神经功能的早期恢复有更为显著的优势。采用术中神经电生理监测对肿瘤的全切率并无显著影响。术末神经电刺激与面神经预后关系：肿瘤切除后以0.1 mA电流刺激脑干端面神经，可记录到波幅大于200 μV的面神经复合动作电位。对所有执行手术的患者进行180 d随访，面神经功能均达到1～3级。

1.3  面部神经等级评定

根据面部神经评定标准，对患者在手术前后的面神经状态进行评价，将患者的面部神经状态分为6个等级[6]：①一级：患者的面部神经功能正常。②二级：患者的面部轻度的瘫痪，在嘴角处不对称。③三级：虽然在外观上无法看出，但是闭眼运动需要用力。④四级，四级为重度面瘫，对外貌有轻度的损伤，无法正常闭眼。⑤五级患者：的外貌会严重不对称，只能嘴角小幅度运动。⑥六级：患者面部彻底丧失运动功能。

2  结果

在手术后，其中肿瘤全切除患者为51例，次全切患者为9例，以下为术后神经功能与刺激电流之间的关系。见表1。

3  讨论

在桥小脑角区肿瘤中，其应用范围呈现扩大趋势，对神经电生理监测加以利用，能够准确找到面神经，模拟神经走向，对于神经的正常工作具有很高的价值，接受神经检测后的患者与未接受检查的患者相比，可以有效提高患者的面神经保留率，减少手术后的各类并发症状，在手术中，可以将肿瘤不完全切除而保证患者的面部神经，将患者的面部神经最大限度的保存[7]。该次研究结果证实，肿瘤全切除患者为51例，次全切患者为9例，其中面部神经在手术中得到保留的患者为56例，随访半年，神经损伤程度达到1～4级共计55例，5级4例。由此能够证实，处于电神经生理监测下的患者，神经瘤切除率以及神经的保护程度得到极大的提升。而在宋海民等[8]在相关研究中表现，通过对实施桥小脑肿瘤切除手术的45例研究组患者面部神经功能进行评测，1～4级患者共计45例，5～6级0例，与该文结果进行对比，可见，在桥小脑肿瘤切除手术中，电生理监护保护面神经功能具有很强的实用性，可以使手术人员可以准确的辨认神经，对神经的保护提供准确的参考意见，可以最大限度地降低手术对神经的损伤，对神经功能提出保护，提高手术操作人员的精准性，将由于手术造成的损伤降到最低，减轻由于手术引发的并发症，将患者的生活质量进一步的提高。

该项试验中，根据研究结果显示，统计结果具有参考意义，对于桥小脑角区肿瘤患者，进行神经电生理的监测，对患者面神经的保护具有非常重要的效果，可以被推广应用。

[参考文献]

[1]  卢兵，陶存山.术中神经电生理监测运用于桥小脑角肿瘤切除术中128例分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（62）：163，166.

[2]  于炎冰. 重视术中神经电生理监测在显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志，2017，33（9）：865-868.

[3]  乔慧.中国神经外科术中电生理监测规范（2017版）[J].中华医学杂志，2018，98（17）：1283-1293.

[4]  高阳. 术中神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术的临床价值探讨[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017， 4（57）：15-16.

[5]  宋海民， 吴至武， 叶新运，等. 术中神经电生理监测技术在听神经瘤术后面神经保护中的应用效果分析[J].中国医疗器械信息， 2016， 22（12x）：92.

[6]  张旸， 徐海涛， 许媛，等.听神经瘤术中面神经电生理监测影响因素的分析[J].中国微侵袭神经外科杂志， 2016， 21（1）：7-9.

[7]  凌苗，乔慧，贾旺，等.神经电生理检测对小脑脑桥角区肿瘤术后面神经功能的预测价值[J].中华神经外科杂志， 2018， 34（4）：383.

[8]  宋海民， 吴至武， 冯开明，等. 神经电生理监测在听神经瘤切除术面神经保护中的作用[J].微创医学，2017，12（3）：309-311.

（收稿日期：2019-07-24）