中国特色心脏康复之路任重道远——访北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一教授

文图/《中国医药导报》主笔 潘 锋

“第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）”10 月11 日至13 日在北京举行，本次大会涵盖15 个心血管病领域，来自全球45 个国家和地区的22 700 万名代表现场参会，在线学习高达233.3 万人次。北京大学人民医院心血管病研究所所长、中国康复医学会心血管预防康复专业委员会主任委员胡大一教授应邀做了题为“中国心脏康复新模式及实践”的报告，胡大一教授在报告中介绍了2012 年以来我国心脏康复事业发展所取得的成绩并指出，心脏康复已成为心血管疾病治疗临床路径中的一个非常重要的组成部分，当前我国心脏康复使用率仍然偏低，应用明显不足，推广家庭康复、社区康复和远程康复是未来心脏康复的发展方向，探索中国特色心脏康复之路任重而道远。

心血管康复应用明显不足

胡大一教授首先介绍说，当前我国正面临着来自慢性非传染性疾病的严重挑战，心血管疾病是导致城乡居民死亡是主要原因，2015 年我国农村45.01%的居民死于心血管疾病，城市42.61%的居民死于心血管疾病。不健康生活方式是心血管疾病的源头，PURE 研究显示，心血管疾病患者健康生活方式普及率较低，而中国患者每天能同时保持30 分钟运动、健康饮食、不吸烟的比例不足10%。一项国际研究发现，通过心脏康复第一年心血管病患者死亡率可下降20%，第二年继续坚持心脏康复，死亡率可下降47%。但该研究同时发现，只有15%～20%的心血管患者能够坚持一年心脏康复，5%～8%的患者能够坚持两年心脏康复，心血管康复应用明显不足。中国患者心脏康复使用情况更不乐观，与世界水平存在巨大差距。

胡大一教授主持学术报告

胡大一教授继续介绍说，从全球角度来看符合心脏康复条件被转诊的患者不足50%，大多数中低收入国家的心脏康复转诊率低于40%。来自22 个欧洲国家的76 个康复中心的EUROASPIRE3 研究发现，冠心病患者转诊率仅为45%，只有37%的患者参加了心脏康复治疗。另有研究显示，仅有14%～35%的心肌梗死患者和31%的冠状动脉搭桥术后患者参加了心脏康复；在58 269 例符合心脏康复条件的心肌梗死患者中，仅有62.4%被转诊，其中到第2 年只有32.6%的患者参加了一次心脏康复，坚持完成36 次心脏康复的患者只有5.4%。根据文献报道，最常见影响心脏康复的障碍是医生转诊不足，这一情况在中国尤为突出。多个Meta 分析研究显示，当前国际心脏康复转诊率为43%，心脏康复参加率为42%，参加心脏康复治疗者的总体依从性为66%，心脏康复应用还存在很多不足。

胡大一教授介绍，2010 年以来的心脏康复或二级预防RCT 系统评价研究显示，以运动为基础的心脏康复可以减少心肌梗死、冠状动脉血运重建、心绞痛、冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等的再住院率，但仅以运动为基础的心脏康复并未降低心血管疾病的总死亡率。冠心病患者以运动为基础的心脏康复研究提示，以运动为基础的心脏康复与未进行运动的对照受试者相比，总体心肌梗死发生风险统计学无显著差异，说明仅以运动为基础的心脏康复不能降低心血管疾病总死亡率。

胡大一教授强调，我国心血管疾病发病率、死亡率节节攀升，已成为居民第一位死因，以心血管病为代表的慢性病严重影响人们的生活质量，慢病虽然形势严峻，但慢病可防可控。近年来，心脏康复开始得到越来越多的关注，2019 年7 月，国际心肺康复学会发布全球心脏康复调查报告，在203 个国家和地区中，111 个国家开展了心脏康复，92 个国家无心脏康复，存在显著区域差异。截至2017 年底，各国心脏康复中心的数量分别是中国218 家，日本325 家，澳大利亚314 家，英国266 家，美国250 家，意大利221 家。

需全面综合干预

对于美国学者Kenneth H.Cooper 提出的“相比失去健康后再去恢复，预防疾病不仅更为有效，而且要廉价得多”这一观点，胡大一教授表示了极大的认同。

胡大一教授强调，心肺预防康复需要全面综合干预，多角度对患者进行综合全面的管理，只有综合心脏康复才能降低总死亡率。2012年中国心肺预防康复指南对此做出了顶层设计并将其高度概括为“五大处方”，即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，“五大处方”共同构成了一个完整的体系。“五大处方”的提出得到学术界和社会的高度关注并在临床实践中不断得到推广应用，以“五大处方”为顶层设计的中国的心脏康复在国际上有着明显的创新性，2019年5 月版美国家庭心脏康复指南使用了中国学者提出的这一理念。胡大一教授说，全面落实“五大处方”，重视综合管理是有效改善患者预后的重要手段，但目前戒烟处方和营养处方尚属相对薄弱环节。

2012 年，胡大一教授率先提出心肺预防康复理念，目的是解决“前缺预防，后无康复或二级预防”的被动的破碎化医疗服务模式，构建防治康养的一体化新模式。心肺预防康复是在临床医生的带领下，组成有运动治疗师、营养师、精神心理医生、社工或志愿者、临床药师和患者领袖参与的全新团队落实“五大处方”，将生物医学、运动医学、营养学、行为医学、身心医学等深度有机融合，为人类健康服务，为慢病防控提供解决方案。

胡大一教授说，心脏康复能够有效降低心血管病死亡率，降低患者再住院率，改善患者生活质量，心脏康复所产生的作用也是其他方法难以替代的，未来心脏康复必将有一个极大的发展空间。中国心肺预防与康复（CACPR）更加强调一级预防和二级预防，强调以患者为中心，以团队为基础，心血管病医生作为团队领袖对患者实现全面和全程管理、服务与护理。中国心肺预防与康复最好的模式是心内科、心外科、康复“三位一体”的模式，即在综合康复医院设置心脏康复科或独立的心脏康复中心。

早在1993 年，胡大一教授就在北京朝阳医院首次将心内科、心外科整合为一个心脏中心，通过两科的结合优化了患者治疗，在此基础上又拓展出康复模块，建立了“三位一体”的更为全面更加综合的心脏中心，促进了学科间医疗资源共享。2015 年长春中医药大学附属医院心血管内科开始了心脏康复的探索，经过4 年的实践初步找到了符合中国国情的心脏康复模式，即集预防、治疗、康复一体化的心脏康复模式，这一模式的优势在于，一是患者来源不受限制，接受心脏康复的患者数量逐年增多，同时为保证心脏康复的安全性，医院建立了以心内科医生为主导管理团队，既能治疗和康复，也能抢救。二是随着患者的增多，医院不仅给冠心病支架患者进行康复治疗，还给心衰、心肌梗死、心脏外科手术后患者进行康复治疗，目前正在逐步介入到高血压、高脂血症、糖尿病等领域。由于心脏康复给患者带来的获益显而易见，因此主动要求参加康复的患者越来越多。

俱乐部具有鲜明中国特色

近年来，胡大一教授积极倡导建立心脏康复俱乐部，在国内率先开展心内科住院患者的集体心理治疗，心脏康复俱乐部公益活动包括戒烟教育、饮食管理、心理咨询、药物指导和运动康复等，深受患者好评。

胡大一教授说，探索中国特色心脏康复之路目的是为了更好地对患者的精神、心理等因素进行护理干预，心脏康复俱乐部具有鲜明的中国特色，因此不仅一定要坚持办好俱乐部，而且还要加强相关科学研究。如研究参加俱乐部的患者与未参加俱乐部的患者，他们心理、生理等方面的差异，通过对比分析两类患者患病后坚持36 次康复的比例和一些主要运动指标，再通过随访调查患者的发病及死亡情况，以翔实真实的数据为防治心血管病提供科学依据。CACPR 注册数据库是全国首家权威的心肺预防与康复云平台，数据开放共享，旨在更好地支持发展我国心脏康复事业发展。

1995 年，胡大一教授在国内首次提出了“双心医学”的概念。双心医学关注的是心脏疾病与心理疾患的关联，包括人的情绪与心血管系统之间深层联系，体现了人文关怀和医学关怀的结合，实际工作中双心医学给医护工作者带来了职业幸福感、价值感和成就感。2015 年12 月，长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心成立了“支架人生俱乐部”，目前加入俱乐部的患者有数百人。支架人生俱乐部是专门为冠心病、支架术后等心脏病患者搭建的活动平台，为患者提供了一个全面、全程、专业化的疾病管理与服务，是院外五大处方后续治疗的4S 店。支架俱乐部为患者提供了个体化健康教育，提高患者对心脏康复的依从性和趣味性，也为医生随访工作也提供了方便。支架人生俱乐部的双心治疗很好地诠释了人文关怀回归临床实践，是双心医学的的最好体现。在俱乐部有关爱、帮助、安慰和同情；有融洽的医患关系；有医生和患者的互动；有对患者的尊重。在支架人生俱乐部里医生就可与患者长时间交流，帮助患者摆脱病魔困扰，让他们生活更精彩。在支架人生俱乐部患者也与患者之间也可以交流，他们互相鼓励，互帮互助，坚定战胜疾病的勇气。

心脏康复中心还建立了患者微信群，在群里患者出院后可以及时反馈病情，如果出现一些不适感医生将给予及时的答复；有些外地患者出院后因交通方便等原因不能及时复查的，患者只要把在当地医院的检查结果，如血脂、血糖、心脏彩超等发到微信群里，心脏康复中心的医生就可以根据检查结果给予患者用药指导，方便了患者，也增进了患者对医生的信任和情感。支架人生俱乐部焕发了患者的生活勇气，帮助患者走出带病生存的误区。

“每个人都应该成为自己健康的第一责任人。”胡大一教授说。为此，胡大一教授提出了“八大要点”，建议患者先从自身做起，积极配合心脏康复，有效改善健康。以健康生活为主题的“八大要点”分别是理想体重；健康饮食，每日5份到10 份新鲜水果和蔬菜；坚持运动，每周5 天，每天30 分钟有氧运动；不主动吸烟，不吸二手烟，不吸电子烟；严格限酒，每周葡萄酒（不指烈性酒）不超过七杯；控制精神紧张和压力；综合健康评估，了解自己的血胆固醇、空腹血糖、血压、体重；补充必要维生素。

远程心脏康复是重要发展发向

胡大一教授说，目前我国心脏康复使用率仍然偏低，需要积极探索有中国特色的心脏康复新模式新方法，未来心脏康复的发展方向是推广家庭康复、社区康复和远程康复。心脏康复要个体化，在康复形式的选择上首先要对患者进行危险程度评估，对于高危患者提供现场全面心脏康复，在多学科团队支持下由医疗机构进行康复治疗，医生护士管理患者。中低危患者则首选家庭康复或社区康复，康复形式包括电子医疗、移动医疗、远程医疗等。

胡大一教授认为，随着科技的发展，医生可以利用最新信息技术和管理模式将心脏康复送到患者身边，让患者以最便捷的方式接收医疗服务，远程心脏康复是未来心脏康复的重要发展发向。远程心脏康复可为患者提供个体化运动处方，实施运动监控与辅导，通过定制的远程康复平台实施符合患者要求的康复策略，同时利用远程医疗在家中进行心脏康复有助克服患者依从性障碍。一项随机对照非劣效性远程心脏康复试验研究显示，康复12 周时远程心脏康复效果不劣于住院心脏康复，来自欧洲、北美等的临床实践也证实，远程心脏康复效果不劣于医疗机构。

胡大一教授介绍，为积极响应《“健康中国2030”规划纲要》战略目标，推进以疾病为中心向以健康为中心转型，在全国搭建心脏康复领域高端、开放、可持续发展的家庭心脏康复示范中心，中国康复医学会心血管病预防与康复委员会、中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会等，在第三十届长城会期间共同发起了“心脏康复走基层，五大处方进家庭”项目。该项目旨在通过“互联网+”的管理模式，将医院传统心脏康复模式逐渐转变为家庭心脏康复模式，通过大医院、基层医院和家庭或社区三方互动，实现对患者进行家庭心脏康复规范化管理，从而提高患者出院后的康复认知和重视，减少出院后可能引起的疾病风险及事件发生。

项目还将提升各级医生对于心血管病患者出院后康复管理规范化的认知和诊疗水平，通过三级互动共同构建心脏预防和康复网络。项目计划三年内在全国培训家庭心脏康复专业人员10 000 名，并覆盖需要康复管理的患者10 万人。项目实施将分两个阶段进行，第一阶段以建设示范中心等为核心，通过多渠道申报并经考核后在全国设立144 个家庭心脏康复中心及家庭心脏康复培训中心，并对入组患者进行评估、管理及随访。在患者完成3 次评估和至少1 次处方更新后，并在APP 平台上每周至少3 天定时上传运动资料，即可视为完成心脏康复。第二阶段以全面覆盖推广为主要工作，以第一阶段的成果为基础在全面覆盖推广，在144 个家庭康复中心基础上继续吸收成员。医生可通过互联网医疗对患者进行家庭康复管理，评估心脏康复处方质量和康复效果。

我国心脏康复事业始于2012年，在胡大一教授带领下，7 年来中国心脏康复事业蓬勃展发展。为将心脏康复中心工作建设好，质量控制好管理好，给患者带来真正的健康获益，胡大一教授和韩雅玲院士等联手，由中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会和中华医学会心血管病分会共同组织专家开展心脏康复认证工作，同时建立了中国心肺预防与康复注册平台，目的就是提高和保证心脏康复的质量和水平。目前国内已有部分三甲医院参加了心脏康复认证，但基层医院多还是空白。

胡大一教授最后说，心脏康复已成为心血管疾病治疗临床路径中的一个非常重要的组成部分，中国心脏康复需求巨大，但目前离满足患者需求依然相距甚远，要坚持以患者的全面健康为最高利益，努力沿着正确的方向不断推进中国心脏康复事业向前发展。

专家简介

胡大一，主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学人民医院心血管病研究所所长，中华预防医学会副会长，中国控制吸烟协会会长，中国康复医学会心血管预防康复专业委员会主任委员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人，享受政府特殊津贴。任国际欧亚科学院院士、世界心脏联盟理事、美国心脏病学学院国际理事。