盆底肌训练联合胫神经电刺激对老年女性急迫性尿失禁的治疗作用

尿失禁是尿液不自主地自尿道外口溢出。尿失禁一般分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。女性是尿失禁的好发人群,女性尿失禁的发病率报道不一致,国外有报道达到55%[1],国内学者报道我国女性尿失禁发病率达到30.9%,急迫性尿失禁发病率达到2.6%[2]。尿失禁虽然不是致死性疾病,但是长期干扰病人正常生活,严重影响生活质量。

尿失禁的治疗包括保守治疗、药物治疗和手术治疗。对于急迫性尿失禁病人,虽然可以口服抗胆碱能药物,但药物会引起口干、视力模糊、认知功能减退、便秘等不良反应,老年人更易发生这些不良反应[3],因此许多病人长期服用这些药物的依从性较差。尿失禁治疗指南中推荐盆底肌训练为一线治疗方法[4]。胫神经电刺激属于神经调节技术,常用于治疗膀胱过度活跃症(overactive bladder, OAB)[5]。这两种治疗均无明显不良反应,易于被病人接受。因此本研究的目的是观察胫神经电刺激联合盆底肌训练对女性急迫性尿失禁的治疗效果,评估是否有协同作用。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选取2013年1月至2018年12月在我院门诊就诊的老年女性急迫性尿失禁病人,随机分为2组:盆底肌训练组(A组)及盆底肌训练+胫神经电刺激组(B组)。所有病人均签署项目知情同意书。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)存在尿急、尿频及漏尿等急迫性尿失禁症状;(3)认知功能正常,生活能够自理。排除标准:(1)存在尿道感染;(2)残余尿≥100 mL;(3)有脑卒中、脑外伤史;(4)有脊髓损伤病史;(5)存在2度以上的盆腔脏器脱垂。

1.2 评估内容 病人一般情况,包括年龄、绝经时间、生育情况及盆腹腔手术史。用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)评估病人生活质量,I-QOL涵盖了行为限制、心理影响和社会障碍三方面内容,共22项问题,每个问题为1～5分,最终得分计算方法为:(合计分-22)/88×100。分数越高,代表生活质量越好[6]。盆底肌力评定采用牛津肌力评定法(0～5级),0～1级为差,2～3级为良,4～5级为优[7]。3 d的排尿日志,包括饮水量、白天排尿、夜尿、尿急及漏尿次数,计算3 d的平均值。

1.3 治疗措施

1.3.1 生活方式干预指导:为所有参与者提供纸质版的生活方式指导宣传册,内容包含减轻体质量、减少饮水量、减少咖啡与茶、戒酒与烟、减少辛辣等刺激性食物、减少人工甜味剂、增加富含纤维素的食物、增加运动。每周电话联系督查执行。

1.3.2 盆底肌训练:2组均进行盆底肌训练。每组训练程序包括:(1)首先以最大力进行盆底肌收缩10次,每次持续6 s,间隔4 s;(2)休息10 min后,以最快速度收缩盆底肌10次。每天训练3组(在医院进行1组训练,另外2组训练在家进行),每周训练5 d,共训练8周。

1.3.3 胫神经电刺激治疗:B组在盆底肌训练基础上进行8周的胫神经电刺激治疗,3次/周。具体为:两片大小为5 cm×5 cm的自黏电极片分别贴在内踝上10 cm处(阳极)及内踝后方(阴极),刺激频率为10 Hz,脉宽300μs,刺激与间隔比为10 s:15 s,电流为病人最大耐受强度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。2组间计数资料比较采用卡方检验,计量资料比较采用t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 总共招募了55例急迫性尿失禁病人,其中8例病人(A组5例,B组3例)未能按规定完成8周的治疗而剔除,最终研究对象47例(A组23例,B组24例),生育史均为经阴道生产。治疗前2组的各基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人排尿日志比较 治疗前2组排尿日志里的相关指标差异均无统计学意义。治疗8周后,除了每日饮水量无显著变化外,组内其余各指标较治疗前均有显著改善(P<0.05)。B组病人的日尿次数、夜尿次数及尿急次数均较A组显著降低(P<0.05)。见表2。

2.3 2组病人盆底肌肌力比较 治疗前2组间盆底肌肌力差异无统计学意义。治疗8周后2组盆底肌力均有改善,达到优级别的人数均有显著增加(P<0.05),但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组病人排尿日志比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与A组比较,△P<0.05

表3 2组治疗前后盆底肌肌力评估(n,%)

注:与治疗前比较,*P<0.05

2.4 2组病人生活质量比较 治疗前2组生活质量评分差异无统计学意义,治疗8周后2组均有显著改善,其中B组较A组改善更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后生活质量评分比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与A组比较,△P<0.05

3 讨论

本研究通过采用盆底肌力训练、胫神经电刺激治疗老年女性急迫性尿失禁,研究发现盆底肌力训练单独或联合胫神经电刺激不仅能够增强盆底肌力,还可以减少病人尿急、尿频及漏尿次数,并提高病人生活质量。其中,两者联合治疗在改善尿急、尿频及提高生活质量方面效果更好。

盆底肌功能障碍或肌力减弱不仅是女性压力性尿失禁的重要原因,也是女性急迫性尿失禁的重要促成因素[8]。盆底肌训练即通过病人主动收缩、电刺激、肌电生物反馈等方法锻炼盆底肌收缩及舒张功能,达到增强盆底肌肌力(爆发力和耐力)、改善尿道括约肌功能,还能在腹压增加时增强膀胱颈支撑。另外,盆底肌快速收缩可以抑制逼尿肌收缩。文献报道尿失禁病人(包括混合性尿失禁)经过3个月的盆底肌训练,尿失禁症状明显改善[9]。盆底肌训练对于急迫性尿失禁女性病人同样有效[10]。这与我们的研究结果相似。目前尚无公认的最优盆底肌训练方案,美国运动医学会建议推荐最适合的改善肌肉运动功能的训练方案为每日肌肉进行2～4组抗阻收缩,肌肉收缩8～10次/组[11]。另外有文献报道每日进行3组盆底肌收缩训练可以有效改善尿失禁症状[12]。因此结合以上推荐和文献报道,本研究采用了每日进行3组(10～15次/组)盆底肌训练方案。

Van等[13]研究发现胫神经电刺激可以改善急迫性尿失禁症状,降低尿频、减少尿急及漏尿次数,并提高生活质量,这结果与本研究相类似。对于使用其他保守治疗方法无效的急迫性尿失禁病人,胫神经电刺激可以安全有效地减少排尿和漏尿次数[14]。Scaldazza等[15]比较了胫神经电刺激、盆底电刺激及盆底肌训练对急迫性尿失禁的治疗效果,研究结果显示三种方法均能有效改善临床症状,其中胫神经刺激较其他两种方法更有效。这可能是本研究中B组治疗效果较A组显著的一个原因。这两者作用机制不一样。盆底肌训练一方面是提高尿道阻力,另一方面通过尿道-膀胱反射来抑制逼尿肌过度活跃[16]。胫神经电刺激虽然可以改善急迫性尿失禁的症状,但在电刺激时盆底肌肌电信号并未增强,尿道压也未增加[17]。这可能是本研究中治疗8周后B组盆底肌力改善并未比A组明显的原因。胫神经属于坐骨神经的分支,由L5-S3神经根组成,而支配膀胱的神经初级中枢位于S2-S4,其作用机制可能是电刺激通过S3神经影响膀胱传入神经,进而抑制逼尿肌过度收缩[13]。因此本研究结果显示胫神经电刺激联合盆底肌训练效果更好,提示这两种作用机制不同的治疗方法可能存在协同作用。

本研究中2组病人治疗后每日饮水量未能明显减少,这与以往研究报道不一致[18],这提示仅采用电话督促可能不能有效保证行为疗法的正常实施,在以后的临床实践中,我们可以尝试制定详细的行为疗法计划,并指定专人(病人家属)督促执行。治疗8周后,虽然2组的漏尿次数均有显著减少,但胫神经电刺激联合盆底肌训练组并未比单独盆底肌训练组效果更好,这可能与2组病人的盆底肌力相当有关。所以,盆底肌训练仍然是治疗女性尿失禁的首选方法。

盆底肌训练可以改善老年女性急迫性尿失禁症状,提高病人生活质量。盆底肌训练联合胫神经电刺激对老年女性急迫性尿失禁的治疗效果更好。