老年完全梗阻性结肠癌的急诊手术治疗

老年结肠癌病人的急腹症主要表现为肠梗阻,其次为穿孔,大约10%～19%的结肠癌病人在疾病的自然进程中将发生梗阻[1]。梗阻是预后差的一个重要危险因素,与择期手术相比,由于老年病人合并症多,在急性肠梗阻状态下全身状况较差,同时肿瘤分期相对较晚[1-3],导致术后死亡率显著增高(接近10%～30%)[4-5]、生存期缩短、预后差[2-3]。当前,急诊手术仍是治疗结肠癌继发急性肠梗阻的重要手段之一,如何及时诊断、恰当把握手术时机,以及采取合理有效的术式,将对病人预后起到重要的决定作用[1,6]。本文通过回顾分析老年完全梗阻性结肠癌病人的临床相关资料,为今后的临床工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011～2018年间于南京医科大学附属南京医院普外科进行急诊手术的老年完全梗阻性结肠癌病人的临床资料。病人入选标准:腹部CT明确提示肠梗阻且梗阻部位仅限于结肠;术中探查示肿瘤致结肠完全梗阻及术后病理证实为结肠癌。排除标准:不全性肠梗阻以及既往曾有结直肠手术史的病人。收集的资料包括:性别、年龄、术前合并症、影像学资料、术中探查资料(肿瘤部位、肠管有无浆膜破损或真性穿孔、有无腹腔内转移)、手术时机及肠道重建方式、术后病理资料、术后30 d内手术相关并发症及其他脏器的并发症,以及术后死亡率。共74例病人纳入本研究,男50例(67.6%),女24例(32.4%),年龄60～96岁,平均(74.3±8.7)岁,其中38例病人(51.4%)年龄≥75岁。右半结肠癌39例(52.7%),其中盲肠癌6例(8.1%)，升结肠癌24例(32.4%)，横结肠癌9例(12.2%);左半结肠癌35例(47.3%),其中降结肠癌16例(21.6%)，乙状结肠癌19例(25.7%)。57例(77.0%)病人术前存在1种或多种合并症,其中高血压42例(56.8%)，糖尿病17例(23.0%)，冠心病9例(12.2%)，慢性肾功能不全3例(4.1%)，肺炎2例(2.7%)，慢性阻塞性肺疾病1例(1.4%)，陈旧性脑梗死9例(12.2%)。

1.2 入院基础治疗、手术时机及方式 所有病人入院后均按肠梗阻基本治疗原则处理,同时根据病人症状、腹部体征及影像学表现决定手术时机。手术方案根据肿瘤部位、肠管条件及病人全身状况合理选择:右半结肠癌常规行右半结肠切除一期吻合,如梗阻近端肠管坏死导致弥漫性腹膜炎、感染性休克者则切除后行末端回肠造瘘术；左半结肠癌如近端肠管条件良好,术中予结肠灌洗及手工减压后行左半结肠切除一期吻合。结肠灌洗方法:术中充分游离结肠脾曲、肝曲,然后切除阑尾,经阑尾残端置入26号引流管,荷包缝合固定导管,肿瘤近端结肠以切割缝合器切断后置入腹腔镜塑料保护套内并引出体外,再连接至废弃物桶,然后经引流管注入温生理盐水持续冲洗,此时术者及助手由盲肠开始沿顺时针方向交替挤压肠管,将粪水排入废弃物桶直至冲洗液清亮,整个过程约需5000 mL冲洗液,此法可避免粪便外溢污染腹腔及切口。如近端肠管存在显著增加吻合口瘘风险的情况，则避免一期吻合而直接行肠造瘘。若肿瘤广泛转移无法切除，则行姑息性近端结肠袢式造瘘术。

2 结果

2.1 手术时机 本组病例中10例(13.5%)病人(右半结肠癌6例,左半结肠癌4例)入院后确诊肠坏死穿孔后立即手术。13例(17.6%)病人(右半结肠癌5例,左半结肠癌8例)入院时腹胀腹痛显著、腹壁张力高,随时有肠破裂的风险,在必要的术前准备后于24 h内进行手术。16例(21.6%)在入院24～48 h内手术,其中6例(右半结肠癌2例,左半结肠癌4例)在此期间出现发热、腹膜炎体征后立即手术,术中探查提示不同程度的肠管浆膜破损以及局限性穿孔,另外10例(右半结肠癌9例,左半结肠癌1例)因腹痛、腹胀进行性加重而果断进行手术。其余35例(右半结肠癌14例,左半结肠癌11例)经积极保守治疗48～72 h梗阻症状既未加重也无改善,也果断进行手术,术中探查提示肿瘤致结肠完全梗阻,如果继续等待梗阻缓解行择期手术是不现实的。

2.2 手术方式 右半结肠癌中，32例行右半结肠切除一期吻合，4例因横结肠左侧肿瘤行扩大右半结肠切除后一期吻合,3例因梗阻近端肠管坏死破裂导致弥漫性腹膜炎、感染性休克而直接行末端回肠造瘘术。左半结肠癌中，17例因肠管条件良好予以结肠灌洗及手工减压后行左半结肠切除一期吻合,其中4例因合并症多同时行预防性末端回肠双腔造瘘术；12例因梗阻近端肠管有梗阻性结肠炎、严重的肠壁水肿或邻近肿瘤近端处肠管破裂而行Hartmann术；2例因梗阻近端肠管黏膜坏死及浆膜破损行结肠次全切除后一期吻合；1例因合并回盲部破裂穿孔致弥漫性腹膜炎行结肠次全切除、末端回肠造瘘术；3例因肿瘤腹腔广泛转移无法切除者，行姑息性结肠袢式造瘘术。所有病人术中如果同时存在小肠扩张、积气、积液,则于末端回肠应用减压套管针穿刺肠管后行小肠减压。见表1。

表1 手术策略及方式

2.3 术后并发症 术后46例(62.2%)病人转入ICU治疗。19例(25.7%)病人术后出现并发症，其中5例病人同时出现2种以上的并发症；7例(9.5%)发生切口感染，表浅感染予以敞开引流，深部感染予以创面持续负压引流后二次清创缝合后愈合；3例(4.1%)切口裂开予以重新缝合后痊愈；1例(1.4%)右半结肠癌术后发生淋巴瘘，予以通畅引流后自愈；2例(2.7%)左半结肠癌病人发生吻合口瘘，因术中预置了双套管，术后进行腹腔双套管持续冲洗引流后痊愈；9例(12.2%)肺部感染；1例(1.4%)急性肾衰竭；2例(2.7%)术后发生麻痹性肠梗阻；2例(2.7%)术后多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

梗阻性结肠癌通常发生在老年病人中,本组病例中51.4%病人年龄≥75岁,老年人由于年龄较高、疾病分期晚、合并症多(本组病例中77%的病人存在1种或多种合并症),手术风险极大,术后并发症发生率高[7]。此外老年人由于机体敏感性差,症状、体征往往不能反映实际病情而给临床造成误判,如果不及时解除肠梗阻，后果可能是致命性的,常导致结肠坏死穿孔、感染性休克,并直接影响肠道的重建方式,增加手术并发症及死亡率。因此，老年病人完全性结肠梗阻一旦确诊应尽早手术。

腹部CT是判断结肠癌梗阻程度、肿瘤部位及是否穿孔的最佳影像学技术[8],如明确提示肠坏死穿孔应立即急诊手术。而入院时腹壁张力高、腹痛腹胀显著,CT提示肠管显著扩张者,提示病人随时可能发生肠管破裂,此时在必要术前准备后应尽早在24 h内手术。对入院时病人腹痛、腹胀不剧烈且无腹膜炎体征,积极的术前准备是降低老年病人术后并发症、改善预后所必须的,但如果在准备过程中出现肠管坏死穿孔前兆(如发热、白细胞计数增高、心率增快),此时应及时手术,而不是非要出现腹膜炎体征再进行手术,以免延误手术时机。因老年病人机体储备功能不足、脏器功能脆弱及耐受性差,保守治疗48～72 h梗阻症状无改善也应果断手术,长时间等待将增加机体消耗,增加手术并发症及死亡率。因此老年病人手术时机的把握至关重要,一旦确诊为完全性结肠梗阻只要病情允许即应尽早手术,犹豫不决只会延误手术时机,增加并发症。

目前总体共识认为，对右半梗阻性结肠癌行一期切除吻合是安全可行的,只要术中没有血流动力学障碍或粪性腹膜炎,可以安全通过行回结肠吻合恢复肠道连续性[1, 6, 9]。Faucheron等[7]研究表明，右半梗阻性结肠癌一期切除吻合率为87%,吻合口瘘发生率为7.4%。本组一期切除吻合率为92.3%,略高于该结果,无吻合口瘘发生,表明一期吻合是安全可行的。笔者建议术中应同时行小肠减压降低吻合口张力,同时建议采用侧侧吻合方式,优点在于吻合口大、血供良好、张力小，发生肠瘘的风险低。但如果梗阻近端肠管坏死破裂导致弥漫性粪性腹膜炎、感染性休克,此时病人全身状况极差,清除感染源、纠正休克状态比肠道重建更为重要,应直接行末端回肠造瘘[8]。

对于左半结肠而言,由于梗阻近端肠腔内积存大量粪便,Hartmann术式简单易行、没有吻合口瘘的风险。但Hartmann术式缺点在于病人需要二期手术来恢复肠道连续性,但许多老年病人由于体质差、合并症多、经济条件差等多方面的因素,而失去二次手术机会,因此降低老年病人的结肠造口率意义重大,而术中结肠灌洗可以有效清除肠腔内积粪，降低吻合口周围的张力，为一期吻合提供安全基础。Hong等[10]和Otsuka等[11]研究证实，术中结肠灌洗后一期吻合是安全有效的。肖博凯等[12]认为一期吻合后同时行末端回肠造瘘可能更为安全可靠,有降低吻合口瘘的趋势。笔者认为是否应用保护性造口应结合肠管减压后吻合口的水肿程度合理决定,此外术中可预防性放置腹腔双套管以备术后发生瘘时进行冲洗引流,避免再次开腹手术。但近端肠管存在严重的梗阻性结肠炎,吻合口瘘的风险极大,而老年病人一旦出现瘘,会增加病人死亡率,此时应首选Hartmann术式。此外结肠次全切除适用于合并近端肠管破裂者,是否一期吻合取决于腹腔感染程度及全身状况。研究表明，腹膜炎已不是一期吻合的绝对禁忌证,相反,较差的全身状态、血流动力学不稳定、免疫功能受损、营养不良更易导致吻合口瘘[13]。因此，采取何种肠道重建方式必须做到个体化以及根据术者的经验合理灵活运用。

近年来,结肠支架已成功应用于梗阻性结肠癌的治疗中,由于其可以使病人避开急诊手术的创伤应激,能够安全地等待择期手术,因此可能是一种合理的治疗策略。由于右半结肠癌梗阻位置相对较高,支架放置难度大、成功率低,而急诊手术能常规行一期吻合,因此结肠支架在右半结肠癌中无明显优势,且可能因放置支架而增加治疗费用,应首选急诊手术[6]。而在左半结肠癌中,结肠支架与急诊手术相比其优势明显,可以缓解结肠梗阻,为后期择期手术起到有效的桥接作用并降低并发症及肠造口率[14-15]。但结肠支架也有其缺点,研究表明约5%的病人会发生严重的肠穿孔[14],此外其可增加肿瘤的复发率[15],同时在合并肠穿孔及腹膜炎的病人中无法施行结肠支架治疗,而完全性肠梗阻病人更是无法放置支架,究竟何种方法为优,目前仍存有争议[6]。

总之,对于老年梗阻性结肠癌病人,合理把握手术时机及采取合适的手术方式至关重要,只要病情允许即应尽早手术。右半结肠癌相比左半结肠癌更易施行一期切除吻合,应首选;左半结肠癌如果病人全身状况稳定,通过术中结肠灌洗行一期切除吻合是安全可行的,但近端肠管存在严重梗阻性结肠炎者应首选Hartmann术式,而对于弥漫性腹膜炎者应避免一期吻合。