甲强龙对老年髋部骨折手术病人术后谵妄的影响

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是老年髋部骨折病人术后常见并发症之一，其发生率高达60%[1-3]。POD可以延长病人术后康复，增加围术期死亡率[4]。研究表明，生理或病理性应激所致神经炎症可能是POD发病原因之一，而老年髋部骨折病人因骨折创伤和手术麻醉刺激更易诱发POD[1, 3, 5]。糖皮质激素具有镇吐、术后镇痛、降低疲劳程度和缩短康复时间等作用[6-8]，目前尚无关于糖皮质激素在髋部骨折手术病人POD中作用的报道。本研究采用随机对照的方法观察术前静脉注射甲强龙2 mg/kg对老年髋部骨折手术病人术后谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年2月至2018年8月在我院诊治的老年髋部骨折手术病人80例，ASAⅠ～Ⅲ级，其中男45例，女35例，年龄≥65岁。排除甲强龙过敏、活动性溃疡、2型糖尿病、肿瘤、中枢神经系统疾病、心理疾病、术前诊断有谵妄或长期服用精神类药物的病人。

1.2 研究方法 采用随机数字表法将病人分为甲强龙组和对照组，每组40例。甲强龙组术前30 min缓慢静脉注射甲强龙2 mg/kg，对照组静脉注射等容量生理盐水。所有病人均采用蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因2 mL和10%葡萄糖0.5 mL混合液进行蛛网膜下腔麻醉。本研究经本院医学伦理委员会批准，病人签署知情同意书。

1.3 谵妄评定 采用改良的谵妄评定法(CAM)[9-10]、Price-Henry疼痛评分法和视觉模拟尺度评分法(visual analogue scale，VAS)，记录术后第1～3天谵妄的发生情况及严重程度、术后疼痛评分及疲劳程度。CAM诊断谵妄包括：急性起病，病情波动；注意力不集中；思维无序；意识水平改变；总计7分，任意1 d CAM得分≥5即诊断谵妄。谵妄严重程度评分：除前述4项，另外包括定向力障碍，记忆损伤，知觉障碍，躁动，精神运动迟缓和睡眠-觉醒周期紊乱；总计17分，取术后3 d平均值[9-10]。Price-Henry疼痛评分法：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有疼痛；2分，安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；3分，安静状态下有较轻疼痛，可以忍受；4分，安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受。疲劳评分采用VAS，VAS 从左至右分为10等份(0～10分),其中0～2 分为0级，表示无疲劳感，睡眠需求时间 8～10 h；3～4 分为Ⅱ级，表示偶有疲劳感，睡眠需求时间 11～14 h，5～6 分为Ⅲ级，表示有困乏感，睡眠需求时间15～16 h；7～8 分为Ⅳ级，表示疲劳乏力感，睡眠需求时间17～18 h；9～10 分为Ⅴ级，表示懒言，睡眠需求时间>18 h。

2 结果

2.1 2组一般资料和谵妄发生情况比较 2组病人年龄、性别、体质量、体质量指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，甲强龙组术后谵妄发生率明显降低(P<0.05)；2组谵妄严重程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料及谵妄发生率比较

2.2 2组疼痛和疲劳程度比较 与对照组相比，甲强龙组术后第2天和第3天VAS疲劳程度评分明显降低(P<0.05)；2组各时间点Price-Henry疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

我们的研究观察到，对照组POD的发生率为37.5%(15/40)，此结果与其他研究结果相似[2-3]，而

表2 2组Price-Henry疼痛评分和VAS疲劳评分分,n=40)

甲强龙组术前静脉注射2 mg/kg甲强龙，POD的发生率为15.0%，明显低于对照组，说明甲强龙对POD有一定的预防作用。

本研究中采用经Inouye等改良的CAM评分法，对手术麻醉应激所致POD的发生率和严重程度进行评估。与谵妄相关的症状如定向力、记忆、知觉、精神运动和睡眠-觉醒周期，虽不作为谵妄的诊断标准，但与老年病人的预后密切相关，需要加以重视及鉴别[10]。本研究观察到，2组POD病人改良的CAM谵妄程度评分差异无统计学意义，表明甲强龙可以预防POD的发生，但不能改善病人谵妄的程度。本研究亦观察到，甲强龙组病人术后疲劳程度明显减轻，差异有统计学意义，表明单次甲强龙2 mg/kg可能有助于病人尽早开展功能锻炼和术后康复。

老年病人因免疫调节能力下降，对创伤、手术及麻醉所致的病理性应激更为敏感，更易发生POD和术后认知功能障碍[11]。本研究中术前给予甲强龙可以明显降低POD的发生率，可能与甲强龙改善老年髋骨骨折手术麻醉所致的抗炎反应的抑制有关。与我们的研究结果不同的是，Sauer等[12]观察到术中给予大剂量的糖皮质激素并不降低心脏手术术后POD的发生率，可能与患病种类、药物剂量以及用药方式有关，术前预防性用药作用可能优于术中给药。

本研究结果表明，老年髋部骨折手术术前静脉注射甲强龙2 mg/kg可明显降低POD发生率及术后疲劳程度，有益于病人术后恢复。