基于三焦论治心肾综合征

杨苑

摘要：心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。根据其证候特点，可归属中医学“喘证”“水肿”等范畴。目前临床多从“交通心肾”治之，有一定疗效，但复发率高，且远期疗效不明，说明该证尚有其他病因病机存在。本文从三焦的含义、功能、发病机制及与心肾关系等方面进行探析，为临床治疗CRS提供借鉴。

关键词：心肾综合征;三焦

中图分类号：R259.4    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0013-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.004  开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Analysis on Treatment of Cardiorenal Syndrome Based on “Sanjiao” Theory

YANG Yuan

Shanghai Changning Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shanghai 200051， China

    Abstract： Cardiorenal syndrome （CRS） is a syndrome in which an acute or chronic dysfunction occurs in the heart or kidney， causing an acute or chronic dysfunction in the other organ. According to its syndrome features， it belongs to “asthma syndrome” and “edema” in TCM. The clinical treatment is mostly from “connecting heart with kidney”， which has certain efficacy， but the recurrence rate is high， and the long-term efficacy is unknown. This indicates that there may still be other etiology and pathogenesis. Therefore， based on the meaning， function， pathogenesis， and relationship with heart and kidney of sanjiao， this article provided references for clinical treatment of CRS.

    Keywords： cardiorenal syndrome; sanjiao

临床上，心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）主要表现为喘促、夜间不能平卧、少尿、水肿等，后期出现烦躁、呕吐、不欲食等症状，属中医学“喘证”“水肿”等范畴，目前临床多以“交通心肾”治之^[1]，虽有一定效果，但复发率高，且远期疗效不明，说明可能有其他病机存在。为此，笔者结合临床实践，基于三焦气化理论，以疏导三焦、温通心肾之法贯穿治疗CRS全过程，取得一定效果。兹从三焦的含义、功能、发病机制、病因病机等方面探讨三焦功能失调在CRS发病中的作用。

1  关于三焦

三焦是中医藏象学说中一个特有名词，六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称。所谓“焦”，《难经·三十七难》曰：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”但后世对其产生分歧，即“有形”“无形”之说。有认为“焦”当作“膲”者，膲为体内脏器，是有形之物^[2];有认为“焦”字从火，为无形之气，能腐熟水谷之变化^[3];有认为“焦”字当作“潐”字，为水液运行的通道^[4]。

首先，扁鹊所谓“无形”乃针对三焦是原气而言^[5]。但《内经》定义的“腑”是有形的。《灵枢·本输》“六腑之所与合者”就是说三焦连接五脏六腑，随之而形，却无固形，如水势之无形也。《难经》论述与《黄帝外经》是一致的，“少师曰：三焦无形，其火安生乎？岐伯曰：三焦称腑，虚腑也。无腑而称腑，有随寓为家之义。故逢木则生，逢火则旺，即逢金、逢土亦不相仇而相得。总欲窃各脏腑之气以自旺也”。也就是说，三焦是一个随五脏而“形”的脏器。

2  三焦功能

《難经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦者，主分别清浊，主出而不内，以传道也。”故三焦各归其部，上焦不归者，噫而酢吞;中焦不归者，不能消谷引食;下焦不归者，则遗溲。《外经微言》云：“三焦有命门以为根而后，布气于胃，则胃始有运用之机;布气于心包络，则心包络始有运行之权;布气于膀胱，则膀胱始有运化之柄也。”由此可见，三焦在人体内主要连属的脏腑包括胃、心包、肾、膀胱，并与肝胆相连，但赖命门之火而得以运行。

目前认为CRS基本病机属本虚标实^[13]，气虚是病理基础，痰瘀、水湿是其主要病理产物。CRS代偿期主要见乏力、动则胸闷心慌等心气亏虚之象，后期则出现喘气胸闷、咳嗽咯痰、脘腹胀满、下肢肿胀等失代偿表现。总属心阳虚衰，可发展至阴阳两虚、虚实夹杂之证^[14]。

五脏进行正常水液运行，无不依赖三焦的调节转疏。CRS发展至后期，三焦气化功能失司，引起心、肝、肺、脾、肾多个脏腑功能失调。若三焦枢机不利，则气化功能受阻，五脏功能失司，导致宣发、输布、排泄功能障碍，水液潴留，精微物质外泄。心主血，肺主气，心肺居上焦，心肺之气相互依存。外邪扰心则血行不利，影响肺宣发肃降，肺气上逆，则胸闷咳喘;饮停胸胁，则喘息不得卧，此时，肺不仅不能布散脾转输的水液而致中焦运化受阻，出现脘腹胀满、恶心呕吐等;亦不能下乘于肾，导致下焦气化失司。肝肾同居下焦，内寄相火。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”说明肝血为肾精所化生，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达。若肝肾阴亏则易生“邪火”而出现一系列病变。据此，笔者认为少阳三焦枢机不利乃CRS关键病机。

6  展望

CRS发病机制与三焦功能失调密切相关，主要病因是外邪侵袭、劳累过度或失治误治时，五脏虚损加重，鼓动无力，运化失职，形成三焦壅塞，决渎不能，痰瘀水停。故三焦不利、痰瘀水停可认为是CRS主要病机变化所在。其病位已涉及多个脏腑功能失调，故临证应引起重视。

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（收稿日期：2018-06-28）

（修回日期：2019-02-08;编辑：梅智胜）