活动性疼痛评估方法在全髋关节置换患者中的应用

李晓琴 胡桂花 赵贵凤 赵清华 刘玉宝

扬州大学医学院附属六合医院骨二科，江苏南京 211500

全髋关节置换术已被临床实践证实可有效重建髋关节功能［1］，完美的手术只是良好的基石，关节功能的恢复还需系统的功能锻炼予以支撑［2-3］，然而疼痛会降低患者早期活动的欲望，影响其早期功能锻炼的开展，增加并发症或功能延迟恢复的风险［4］，对关节功能的康复造成不利影响。要进行疼痛管理首先需行疼痛评估，部分国外指南已明确术后疼痛的评估不应只针对静息性疼痛，还应同时评估活动性疼痛［5］。活动性疼痛是指患者在进行相关功能活动（如呼吸功能锻炼等）时的疼痛［6-7］。较之于国外对活动性疼痛评估的常规化开展，国内此项研究起步较晚，尚缺乏相应的指南或规程［8］。本研究基于全髋关节置换术后对早期功能锻炼开展要求较高的特点，将数字评分法（NRS）与四等级功能活动评分法（FAS）［9］相结合运用于术后患者，收效甚佳，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年4 月—2020 年3 月在扬州大学医学院附属六合医院骨科行全髋关节置换术的80 例患者作为研究对象。纳入标准：①意识清楚，认知及沟通能力正常，视、听力正常；②以股骨颈骨折诊断入院，无其他部位骨折，行首次单侧全髋关节置换术；③术后静脉应用自控镇痛泵；④自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①智力低下，不能清楚表达自己想法；②阿尔茨海默病患者，精神与心理疾病患者；③偏瘫、肌力低于Ⅳ级、合并严重的神经系统疾病、心肺疾病者；④长期口服阿片类等镇痛药物者；⑤术后发生严重并发症者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40 例，两组患者避免安排于同病房。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师团队进行，麻醉方式一致，关节假体均由同一公司提供，护理人员固定。执行相同的全髋关节置换术护理常规，术后功能锻炼的落实均参照科室既定的《髋关节置换术后功能锻炼指导单》进行。

表1 两组一般资料比较

1.2.1 对照组干预方法 采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）［10-11］评估患者疼痛并作为疼痛治疗的依据，患者自评NRS＜4 分为术后疼痛控制目标。①术前疼痛宣教：将术后疼痛相关知识、镇痛泵及镇痛药物的使用及不良反应等方面内容以患者易理解接受的方式进行讲解，纠正患者忍耐疼痛的传统观念，教会患者NRS 自评方法。②疼痛评估频率：患者术后回室进行首次评估，术后6 h 复评1 次，若患者诉疼痛即时评估。当1 分≤NRS≤3 分，qd 评估；4 分≤NRS≤6 分，q8 h 评估；7 分≤NRS≤10 分，q4 h 评估。③疼痛干预措施：1 分≤NRS≤3 分时采取非药物措施（如松弛疗法、音乐疗法、情感支持疗法等）分散患者注意力；NRS≥4 分时指导患者按压镇痛泵，15 min后复评仍NRS≥4 分，则遵医嘱使用非甾体类镇痛药；NRS≥7 分遵医嘱给予弱阿片类药物，根据给药途径按时复评，使得NRS＜4 分［12］。

1.2.2 观察组干预方法 观察组在对照组基础上增加活动性疼痛评估，以NRS 结合四等级功能活动评分法（functional activity score，FAS）作为疼痛治疗的依据，FAS 应用主体为医护，依据疼痛对功能活动限制程度分为Ⅰ～Ⅳ级共4 个等级，FAS≤Ⅲ级且患者自评活动性疼痛NRS≤4 分为术后活动性疼痛控制目标［9］。（1）成立疼痛管理小组：疼痛管理小组成员由1 名主任护师（组长）、1 名副主任医师、3 名主管护师及1 名主治医师组成，其中研究生及以上学历2 人、本科学历4 人。（2）选定FAS 参照项目并制订实施细则：结合科室情况查阅文献并咨询关节组组长，本研究将滑移屈膝和髋外展作为功能活动评分参照项目，制订其实施细则。①滑移屈膝，患者平躺，患肢脚后跟紧贴床面，缓慢弯屈膝盖，尽量使脚后跟向臀部靠近［13］，活动范围不超过30°［14］，屈10 s 后放下10 s［15］，注意避免内旋，每组10 次，3 组/d；②髋外展，患者平躺，将患肢尽量向外移动，范围不超过30°，然后再缓慢收回［13］，收回不超过身体中线，每组10 次，3 组/d。（3）同质化培训：疼痛管理小组成员在文献检索的基础上咨询上级医院疼痛科专家确定活动性疼痛相关培训材料，内容包括活动性疼痛的定义、国内外研究现状、四等级FAS 评分细则及临床应用方法、滑移屈膝和髋外展实施细则、FAS 健康宣教内容等，由护理组长对科室医护人员进行统一培训和考核。（4）术前疼痛宣教：在对照组术前疼痛宣教的基础上增加四等级FAS 的宣教，以健肢为示范教会患者滑移屈膝及髋外展活动方法，讲解术后功能活动的重要性和必要性，告知患者可于功能活动前按压镇痛泵。（5）活动性疼痛评估频率：责任护士每天3 次（9∶00、13∶00、17∶00）运用NRS结合四等级FAS 评估患者功能活动时NRS 评分、FAS 等级，若患者诉疼痛则增加评估频次。（6）活动性疼痛干预措施：当功能活动时FAS 为Ⅱ级则无需干预；若FAS 为Ⅲ级且NRS＜7 分，通过放松训练、听音乐等方式转移患者注意力，并指导患者按压自控式镇痛泵，15～30 min 后再评估若仍不缓解则遵医嘱口服非甾体类镇痛药；FAS 为Ⅲ级且NRS≥7 分或FAS 为Ⅳ级时，护理人员需及时汇报医生并遵医嘱调整镇痛方案（如采取肌肉注射或静脉滴注镇痛药）或给予多模式镇痛［16］（如非甾体类抗炎药与弱阿片类药物等的联用）。实施镇痛措施后依据药物达峰时间进行再评估，口服给药后1 h 复评，静脉用药后5～15 min 复评，肌肉注射后30 min 复评，直至达到疼痛控制目标。

1.3 评价指标

1.3.1 术后24 h 时间点功能活动时的NRS 评分，镇痛管理满意度 由当班的疼痛管理小组护理组长于术后24 h 床边评估两组患者进行功能活动时感受的疼痛，以NRS 评分进行患者自测。运用视觉模拟评分法（0～10 分）评价患者对镇痛管理的满意度。

1.3.2 术后24 h 内滑移屈膝、髋外展频次及首次下床活动时间 术前宣教时已教会患者家属正确记录完成功能活动的方法，当班的疼痛管理小组护理组长于术后24 h 收集数据。责任护士随医生查房时收集患者首次下床活动时间数据报送当班疼痛管理小组护理组长。

1.3.3 不同时间节点髋关节功能评价 入院时、术后3 d 和术后1 周由课题组2 名医师根据Harris 髋关节评分标准进行评估，由疼痛（44 分）、功能（47 分）、关节活动度（5 分）及畸形（4 分）构成，满分100 分，髋关节功能恢复程度与其总得分呈正比［17］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验和重复测量方差分析；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h 时间点功能活动时NRS 评分、镇痛管理满意度比较

观察组术后24 h 时间点功能活动时NRS 评分低于对照组，镇痛管理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后24 h 时间点功能活动时NRS 评分、镇痛管理满意度比较（分，）

表2 两组术后24 h 时间点功能活动时NRS 评分、镇痛管理满意度比较（分，）

注：NRS：数字评分法

2.2 两组术后24 h 内功能活动频次、首次下床活动时间比较

观察组术后24 h 内滑移屈膝、髋外展频次高于对照组，首次下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后24 h 内功能活动频次、首次下床活动时间比较（）

表3 两组术后24 h 内功能活动频次、首次下床活动时间比较（）

2.3 两组住院期间不同时间节点髋关节功能评价比较

整体分析发现：Harris 评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学（均P ＜0.05），进一步两两比较，组内比较：与术前比较，两组术后3 d、术后1 周Harris 评分均提高，且术后1 周高于术后3 d，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：术后3 d、术后1 周观察组Harris 评分高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间节点髋关节功能评价比较（分，）

表4 两组不同时间节点髋关节功能评价比较（分，）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05；与本组术后3 d 比较，△P ＜0.05；与对照组同期比较，#P ＜0.05

3 讨论

3.1 活动性疼痛评估方法在全髋关节置换患者中的应用有利于提高术后疼痛管理质量

疼痛是由急性或潜在组织损伤或以这些损伤来描述的不愉快的感觉和情感体验［18］，由此可知疼痛评估的主体是患者自身感受，具有较强的主观性［19-20］，其评估工具以NRS 应用最为广泛。但有研究表明存在患者行为与其主观自评疼痛程度不符的情形［9］，且单一的评估工具不能完全地评估患者疼痛，医护需结合其他具有良好信效度的工具全面评估患者的疼痛［21］。FAS 经验证实一种相对客观且具有良好信效度的疼痛评估工具，其评级的依据是医护所观察的患者功能活动受疼痛的影响程度，改变了以往以患者为主体的惯性思维，去除了患者渲染或隐瞒等相关干扰因素［22］，能更精准地反映术后镇痛效果，使术后活动性疼痛得到医护人员的重视，其与主观评估工具的结合能够取长补短，更为精准地评估患者术后疼痛，更快捷地调整镇痛方案，降低患者功能活动时的疼痛强度，进而提高术后疼痛管理质量。

3.2 活动性疼痛评估方法在全髋关节置换患者中的应用有利于促进患者术后髋关节功能的恢复

近年来，全髋关节置换术以其优良的关节功能改善效果在临床得到较好的应用并赢得口碑，然而再成功的手术也需系统的术后功能锻炼加以辅助，功能锻炼是否及时有效直接影响手术的效果［15］。然而疼痛会降低患者早期功能锻炼的依从性，延迟患者术后首次下床活动时间，阻碍患者关节功能的康复。此外有研究表明［23］全髋关节置换术的有效性往往受到术后疼痛管理本身的限制，因此疼痛控制尤为重要。以往多数疼痛相关研究均笼统概述为疼痛，实为静息性疼痛，对活动性疼痛的忽视使得其未能得到有效遏制，阻碍了患者术后早期功能活动的开展［24］。本研究立足于NRS 评分并增加运用FAS 评级，有效评估并及时干预患者术后活动性疼痛，结果显示两组患者术后24 h内功能活动频次、首次下床活动时间及Harris 评分的组间效应、时间效应、交互效应均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步表明，活动性疼痛评估方法应用于全髋关节置换患者是可行的，其减轻了患者早期功能活动时的疼痛强度，使患者在无痛或极轻微的疼痛中获得康复锻炼［25］，提高了患者功能锻炼的配合程度，并具体量化了术后功能活动，另一个侧面督促了医护人员对患者术后功能活动的落实，促进了患者术后功能锻炼的早期规范化开展，进而有效促进了患者术后髋关节功能的恢复。

4 小结

综上所述，活动性疼痛评估方法在全髋关节置换患者中的应用，在提高术后疼痛管理质量的同时促进了患者术后髋关节功能的恢复，契合了加速康复外科理念，具备临床应用价值。但本研究未进行随访，在进一步研究中可增加随访，亦可将此方法应用于骨科其他病种。