癌痛膏联合揿针治理对中重度癌性疼痛的疗效研究*

魏清风，胡 丹，王伟云，李俊玉

(江西省肿瘤医院癌症中心办、肝肿瘤科、胸部放疗科，江西 南昌 330029)

癌性疼痛是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，1/3以上的肿瘤患者伴有癌性疼痛[1]。癌性疼痛不仅引起患者不适，极大地降低了患者的生活质量同时还加重患者家庭负担。三阶梯止痛法是癌痛疼痛治理的基本原则及标准治疗方式。大部分患者的疼痛能通过三阶梯止痛得到较好的控制。临床中发现，在三阶梯止痛治疗过程中，易出现药物剂量毒性及药物不良反应如恶心呕吐、便秘等，导致部分患者治疗不耐受，疼痛控制不佳[2-3]。癌痛膏可以通过直接作用于病变所在部位，通过消肿解毒、活血理气治疗癌痛；揿针通过作用于止痛穴位，刺激中枢神经，减轻疼痛。本研究通过癌痛膏及揿针联合三阶梯止痛法，观察两者联合应用对中重度疼痛的疗效及毒副反应影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2018年1月至2019年6月，入住我院收治的合并中重度癌性疼痛的肿瘤患者90例，其中肺癌60例，原发性肝癌10例，结直肠癌10例，胃癌10例。采用随机数字表法将患者随机分为癌痛膏联合揿针加三阶梯止痛法组(实验组)和三阶梯止痛法组(对照组)，各45例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入标准①主诉疼痛，疼痛视觉模拟评分≥4分，且结合医生评估确定为中度或重度癌痛患者；②年龄≥18岁，智力、听力正常，能清楚表达者，且知情同意参加本项研究；③干预前一个月未接受过其他相关临床试验，从未使用过止痛药物治疗，局部皮肤完整，且患者用药前无恶心、呕吐等消化道不适症状；④预计生存时间>3个月；⑤患者无明显阿片类药物治疗禁忌症。排除标准：①患者有精神疾病史、慢性疼痛疾病史或合并心脑血管等严重基础病变；②对癌痛膏成分及镍、铬等不锈钢金属有相关禁忌症或过敏者；③已采用其他药物或非药物方式镇痛的患者；④有易出血倾向者；⑤针刺周围皮肤有明显炎症及病变者。剔除标准：①不能坚持该项治疗方案者，或未按该项治疗方案执行者；②干预过程中患者出现严重病情变化或发生过敏而不能继续接受治疗者。

1.3治疗方法

1.3.1癌痛膏外敷癌痛膏贴于疼痛部位(敷贴范围大于疼痛范围1～2 cm,厚度为0.5 cm左右)，每24 h更换一次，以观察药物吸收和药效情况，固定每日09∶00为患者更换癌痛膏，每天20∶00对患者进行癌痛强度评估并记录，5 d一个疗程。癌痛膏由我院中医肿瘤科5年前根据中药止痛方剂调配而成，具体成分为：当归、白芷、连翘、五加皮、姜黄、羌活、紫荆皮、制马钱子等14味中药精细加工成粉并与饴糖调配而成。

1.3.2揿针治疗揿针疗法步骤为手持探棒自上而下在一侧耳区内寻找到神门、交感、皮质下3个具有止痛疗效的穴位，辨证取穴依据肿瘤原发部位分别选择肺、胃、肝、脑、大肠、小肠及骨转移相应部位。先用75%乙醇棉球进行穴位消毒, 取1个揿针, 拆下密封纸, 从塑料容器中取出, 将针体揿入已消毒的穴位皮下, 并给予适当按压，同时询问患者有无“酸胀”感觉，以确定是否扎到位，按压粘附扎好固定。每5 d更换一次(两耳交换)，5 d 一个疗程。每日于09∶00、14∶00、17∶00为患者进行穴位按压，每次每穴位压1～2 min，每日20∶00对患者进行癌痛强度评估并记录。

1.3.3三阶梯止痛法使用三阶梯止痛法进行对照组止痛：第一阶梯患者选取非甾体类抗炎药物西乐葆200 mg，口服，qd等药物止痛；第二阶梯选取弱阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物，曲马多缓释片200 mg，口服，q 12 h；第三阶梯(剧烈疼痛)强阿片类药物±非阿片类药物±辅助用药，奥施康定10 mg，口服，q 12 h，对于阿片类药物耐受患者的初始剂量为前一天所应用的等效奥施康定剂量的1/2。按照TIME原则滴定(titrate)、增加每日剂量(increase)、处理突发性疼痛(management)及提高单次用量(elevation)给予剂量滴定，每日评估疼痛程度[4]。剂量滴定原则:NRS 疼痛评分≥7分，剂量增加 50%～100%；NRS疼痛评分4～6分,剂量增加 25%～50%； NRS 疼痛评分≤3分，剂量增加25%；若NRS 疼痛评分持续≤3分，则不继续加量，滴定时间5 d。出现恶心、呕吐等采用甲氧氯普胺对症处理，出现便秘给予开塞露及乳果糖对症处理。

1.3.4临时及合并用药在疼痛滴定完成后(即治疗开始的5～10 d)，出现爆发痛时，轻度给予5 mg盐酸吗啡片口服止痛、中重度疼痛给予24 h吗啡总量的20%盐酸吗啡片口服止痛处理，不使用规定药物以外的药物止痛，同时不再调整吗啡缓释片用量。

1.4临床观察指标及疗效评价采用视觉模拟评分法(VAS)评分：0为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为中度疼痛，干预后的第5 d、第10 d进行评价。

1.4.1采用WHO恶性肿瘤不可测量病变疗效评价标准进行疼痛评估完全缓解(CR)：治疗后完全无痛； 部分缓解(PR)：疼痛较给药前减轻，睡眠基本不受影响；轻度缓解(MR)：疼痛较前减轻，但仍感疼痛明显，睡眠受扰；无效(NR)：与治疗前相比未见减轻。显效率=(CR+PR)患者例数/各组患者总例数×100%。

1.4.2疼痛疗效判定标准BRS完全无痛：疼痛VAS评分的加权值≥75%；显效：50%疼痛≤VAS评分的加权值<75%；有效：25%≤疼痛VAS评分的加权值<50%；无效：疼痛VAS评分的加权值<25%。

1.4.3观察两组爆发痛出现的次数及药物不良反应观察皮肤破损、皮疹、局部溃疡、便秘、恶心呕吐、呼吸困难等。

1.4.4采用Karnofsky(卡氏，KPS)功能状态评分标准对患者生活质量进行评分(它是依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度把患者的健康状况视为总分100分，10分为一个等级，得分越高，健康状况越好)。记录两组患者治疗前及治疗2个疗程后的KPS评分，并进行比较，评估生活质量变化。

1.5统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差进行统计描述，不符合正态分布的计量资料用M(P25，P75)，计数资料用χ2检验(如：性别、癌痛分级人数、不良反应发生次数等)；计量资料用t检验(年龄)；等级资料用秩和检验(疼痛缓解评定和疼痛疗效评定)。

2 结 果

2.1两组治疗前后癌性疼痛疗效比较治疗前及治疗5 d后两组疼痛评分比较差异无统计学意义，提示两组患者在使用三阶梯止痛药物，吗啡滴定时，疼痛控制效果无明显差别。治疗10 d后，实验组癌性疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义，见表2。

2.2两组治疗前后疼痛控制有效率比较治疗5 d实验组及对照组疼痛缓解程度无明显差别，治疗10 d后，实验组疼痛控制有效率较对照组有明显提升，见表3。

2.3两组治疗前后KPS比较治疗前两组KPS差异无统计学意义，治疗后实验组及对照组KPS较治疗前均有提升，同时实验组治疗后KPS优于对照组治疗后，差异有统计学意义，见表4。

表2 两组治疗前后疼痛评分比较

表3 两组治疗前后疼痛缓解程度比较/例

注：两组比较，治疗5 d显效率P=0.085；治疗10 d显效率P=0.047。

表4 两组治疗前后KPS比较

2.4两组药物不良反应发生比较治疗前两组乏力、恶心呕吐及便秘发生例数差异无统计学意义，治疗后实验组的乏力、恶心呕吐及便秘等不良反应发生例数少于对照组，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组药物不良反应发生比较/例

3 讨 论

据世界卫生组织初步统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛折磨，在所有的癌痛患者中有50%的癌痛患者为中度至重度疼痛[5]。癌痛不仅引起机体一系列的病理生理反应，而且还可引发患者焦虑、抑郁、失眠等身心不适，严重影响患者生存质量，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[6]。西医认为癌症疼痛主要原因：肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)的刺激、癌症骨骼转移(骨癌痛)、肿瘤分泌致痛因子、炎症因素致痛、治疗后诱导的外周神经病变疼痛以及心理因素致痛[7]。三阶梯药物止痛是目前传统西医的标准治疗方式，通过阻滞神经系统的传导，让疼痛的信号无法传递到大脑。但临床中发现长期服用阿片类药物，容易出现药物剂量限制性毒性和严重的不良反应如恶心呕吐及便秘等，导致部分癌痛患者得不到有效治疗，生活质量无法改善[2]。文献报道在以疼痛为首要症状的癌症患者中，超过60%的患者疼痛得不到充分的控制，即只有低于40%的癌痛患者经过治疗后疼痛得到充分的控制[3]。

在中医的理论体系中认为癌痛的病因病机可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”两类，即“虚”与“实”两种主要证型，认为癌症产生的病因主要是正气内虚、气滞、血瘀、痰阻、湿聚、热毒等病理因素相互交聚，日久积滞而成，总属本虚标实之证[8]。故消肿解毒、活血理气为治疗癌症疼痛的主要法则，在癌痛治疗方面取得了很好的疗效。中药外治法在癌痛治疗方面取得了很好的疗效，在皮肤表面敷药，药效直接作用于病变所在部位达到缓解疼痛的目的。区俊文通过癌痛膏穴位贴敷和全身红外线热疗证实了外敷癌痛膏对癌痛的确切疗效[9]。本研究采用癌痛膏由当归、白芷、连翘、五加皮、姜黄、羌活、紫荆皮、制马钱子等14味中药精细加工成粉并与饴糖调和而成，其功能为扶正气、消肿痛、破症瘕，活血化瘀，调畅经脉，透皮达里，引诸药直达病所。本药膏主要成分为植物，避免了异体蛋白过敏现象，其中药有效成分中的高活性离子透过皮肤屏障，直接进入人体循环，无胃肠降解和胃肠刺激作用，避免了药物通过肝脏时的首过效应造成对药物药效的影响，同时达到充分发挥癌痛膏的止痛疗效。

揿针疗法又称皮内埋针疗法,即将针具固定于人体腧穴或特定部位的皮内或皮下,给予持久而柔和的良性刺激,从而增强针刺镇痛的疗效。《灵枢·九针十二原》介绍通过刺激相应穴位，具有安神、止痛、疏通经络、调节气血等功能。揿针疗法具有行气活血、通经止痛的作用， 通过将揿针持续埋藏于皮内或皮下，能够给予特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，从而增强针刺镇痛的疗效， 并且有助于防止疼痛的复发[10]。且当穴位被刺激时，机体制造内啡肽的能力增加，内啡肽作用于脑啡肽受体，从而达到镇痛的目的，同时耳穴的刺激冲动传到相应的中枢神经部位后，与疼痛部位传来的冲动相互作用，致使疼痛减轻[11]。而朱元颖已证实了揿针对胰腺癌疼痛及抑郁治疗的疗效[12]。

本研究通过在传统三阶梯止痛法基础上联合癌痛膏与揿针治疗，相对于传统治疗方法，癌痛膏与揿针联合治疗，将药物与非药物治疗有机结合、两者协同发挥作用，用以治疗中重度癌痛。不仅仅降低了患者治疗后的疼痛评分，同时提高了联合治疗对疼痛控制的有效率。将癌痛膏直接敷在癌痛部位完好皮肤处，人体皮下含有丰富的毛细血管，局部用药容易吸收，易于发挥药效。同时运用揿针选取的穴位为神门、交感、皮质下三个穴位，可以起到安神、止痛、疏通经络及调节气血的作用[13]。癌痛膏中黄芪、当归等疏通经络、补益气血的药物已经被证实能提高患者的机体免疫能力，李艳春等的研究也证实了癌痛膏能提高患者生活质量及治疗信心[14]。通过癌痛膏联合揿针治疗提高疼痛控制效率的同时提高了患者的生活质量，减轻了恶心呕吐及便秘等阿片类止痛药的常见毒副反应。神门、交感、皮质三个穴位除了清热养心、调经止痛功效之外，还可以对内脏平滑肌镇痛解痉、调节血管舒缩等功效，进而发挥缓解食欲下降、胃肠胀气、便秘及恶心呕吐等功效[15]。孙唯[16]及陆莹[17]的研究也同样证实了揿针治疗对癌痛患者恶心呕吐及便秘等胃肠道毒性具有缓解作用。

综上所述，癌痛膏外敷联合揿针治疗癌性疼痛安全性高，可以降低患者疼痛程度、提高癌性疼痛有效缓解率，改善生活质量，减轻恶心呕吐、便秘等不良反应，具有临床推广的价值和意义。