前/后路腰椎椎间融合术治疗椎间盘源性腰痛

刘 彪，陆 慧

重庆市江津区中心医院骨科，重庆 402260

椎间盘退行性疾病（DDD）是部分患者腰痛的主要原因，对于这些患者使用手术或非手术治疗仍存在争议。症状性DDD治疗的主要目的是控制疼痛、恢复功能，80%患者的症状可通过非手术治疗得到缓解［1］，其余患者仍需手术治疗。后路腰椎椎间融合术（PLIF）治疗椎间盘源性腰痛的有效率为60% ～ 80%［2］。有学者使用前路腰椎椎间融合术（ALIF）治疗椎间盘源性腰痛，ALIF通过脐下小切口切除发生退行性变的椎间盘，与PLIF相比，创伤和硬膜外瘢痕更少、手术时间更短、出血量更小［3］，且术后融合率≥90%，患者满意度高［4］。笔者回顾性分析本院近年来因椎间盘源性腰痛就诊患者的临床资料，对ALIF和PLIF的疗效进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄18 ～ 60岁；②存在持续性腰腿痛并考虑为神经压迫导致；③MRI存在DDD影像学证据，有椎间盘信号改变；④单节段病变；⑤非手术治疗＞ 6个月无效。排除标准：①有脊柱、腹部手术史；②既往有脊柱肿瘤、强直性脊柱炎、脊髓感染性疾病；③腰椎滑脱＞Ⅱ度；④矢状位脊柱侧凸＞ 11°；⑤全身或局部感染；⑥体质量指数（BMI）＞ 35；⑦3个月内使用过类固醇激素；⑧无法定期随访；⑨高位DDD（L2/L3以上节段）；⑩患侧孤立肾，椎间盘脱出压迫神经难以通过前路手术切除等。根据上述标准，纳入2010年1月—2015年12月就诊的椎间盘源性腰痛患者65例，经充分沟通后根据患者意愿采用ALIF治疗（ALIF组）31例，采用PLIF治疗（PLIF组）34例。所有患者均在治疗前行椎间盘造影明确诊断（造影剂沿裂隙放射状扩散，累及纤维环）。2组患者年龄、性别、BMI、手术节段、术前疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］、术前Oswestry功能障碍指数（ODI）［6］差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 一般资料Tab. 1 General information

1.2 手术方法及术后处理

ALIF组：患者全身麻醉后取仰卧位，腰椎下方垫1个垫子，手术床过度伸展以改善脊柱前凸，易于暴露手术视野。除部分L5/S1节段术中采用Pfannestiel横切口之外，其余患者采用脐下垂直切口，将皮肤和浅表脂肪沿切口分开，切开腹直肌前鞘，将腹直肌分离牵向外侧，于腹横筋膜半环线下腹膜外分离到达椎间盘前缘，并放置深部拉钩装置，保护腹部各大血管、神经及其分支，根据需要结扎L4/S1节段血管或L5/S1节段正中血管，显露椎间盘及部分椎体。暴露后，使用头灯辅助在直视下进行椎间盘切除术，必要时可切除后纵韧带探查神经根。然后，对终板进行清理并刮除软骨面至新鲜渗血，小心保持椎体终板骨皮质完整性以限制置入物沉降。使用撑开器撑开椎间隙，将填充同种异体骨的融合器置入椎间隙，选择2组合适的椎体钢板紧密贴合椎体表面，拧入螺钉，透视确定螺钉位置良好，腹膜后间隙留置负压引流管，逐层缝合肌肉和皮肤。

PLIF组：患者全身麻醉后取俯卧位，腰椎下方垫1个垫子，手术床过度伸展以显露视野。做腰部后正中切口，显露椎体双侧椎板及小关节。切除椎体上下椎板各1/2，向两侧切除小关节内侧1/2，切除椎板间黄韧带，显露硬膜囊及神经根。用神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻牵开，显露椎间盘，切开纤维环并切除椎间盘，用环状刮匙刮除椎间盘上下软骨板，显露椎体终板。用椎间融合器试体确定合适型号，将切除的椎板咬碎填入椎体间隙前部，然后将填入碎骨的融合器置入椎间隙或取合适高度的自体骨块植入椎间隙。拧入椎弓根螺钉，并于椎弓根螺钉间进行加压固定，透视确定螺钉位置良好，腹膜后间隙留置负压引流管，逐层缝合肌肉和皮肤。

1.3 术后处理及评价指标

术后常规做预防感染等对症处理，24 h内拔除引流管，术后卧床3周后支具保护下下床活动。记录术中出血量、术后症状无缓解例数、恢复工作时间以及并发症发生情况，术后6周、3个月、1年采用VAS评分和ODI对患者腰腿部症状改善情况进行评估。所有患者术后复查X线片，椎体间植骨融合标准参照Simmons法［7］，如术后6个月X线片示Cage周围出现透亮区、动力位X线片示融合节段角度变化＞ 5°为不融合。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访≥1年。ALIF组术中出血量、术后症状无缓解例数低于PLIF组，恢复工作时间长于PLIF组；术后6周、3个月、1年腰痛VAS评分和ODI改善较PLIF组显著，术后6周、3个月下肢痛VAS评分改善较PLIF组显著，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；术后1年下肢痛VAS评分、术后融合率组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。术后3例患者（ALIF组1例、PLIF组2例）出现切口愈合不佳，考虑脂肪液化，经换药后好转。PLIF组1例硬膜撕裂于术中修补，术后未出现脑脊液漏；1例持续存在神经根刺激症状，经复查可能为1枚椎弓根螺钉位置偏内所致，经非手术治疗3个月症状缓解，仅存在局部麻木。ALIF组1例发生难治性呃逆，术后15 d缓解。2组均无内固定松动、断裂等并发症发生。ALIF组典型病例影像学资料见图1。

表2 观察指标Tab. 2 Observation index

图1 ALIF组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in ALIF group

3 讨 论

腰椎椎间盘突出症相关性、难治性腰痛的有效治疗存在难度，临床上治疗方法的选择也尚存争议。有学者认为，PLIF可以让患者短期内症状缓解，但部分患者仍疗效不佳，甚至需要再次或多次手术［8］，需要寻找一种新的手术方案，以期在降低并发症发生率的同时提高融合率。Lemcke等［9］的研究评估了ALIF和PLIF的疗效，认为2种术式均有效，且临床疗效没有明显差异，但这一研究没有对2组患者的手术节段进行分析，可能存在偏倚。一项近期的Meta分析报道，ALIF具有较好的影像学结果及较高的术后功能评分［10］。本研究对2组患者的手术节段进行了分析，术前手术节段差异无统计学意义，并且严格选择了入组病例，要求患者非手术治疗＞ 6个月无效后方进行手术治疗，结果发现，ALIF组对患者疼痛和功能的改善存在优势，这一结果与既往报道一致［11］。

PLIF在临床广泛应用，具有以下优势。首先，PLIF是一种传统的腰椎手术方式，大多数脊柱外科医师都对这一术式比较熟悉，并且该术式可充分暴露手术视野，很好地显露神经根。其次，PLIF允许足够的椎间高度恢复，允许神经减压，同时维持后路支撑结构［12］。最后，后路手术可通过单个切口进行360°融合。PLIF的缺陷在于，可能伴随椎旁医源性损伤和神经根损伤的发生，且术中需要切开并长时间牵拉椎旁肌肉，可能会导致椎旁肌肉损伤和恢复缓慢，进而导致患者术后疼痛；而且，该术式很难纠正冠状位失衡并恢复脊柱生理曲度；此外，与前路手术相比，后路手术进行终板制备可能比较困难［13］。

ALIF便于通过腹膜后进入，充分暴露椎间盘整个腹侧面，可做到椎间盘完整切除。但对于高位（L2/L3以上节段）DDD患者，该术式具有肠系膜上动脉血栓形成的风险，因此，ALIF一般用于低位节段［14］。ALIF的适应证包括DDD、椎间盘源性疾病和失败的后路融合修复手术，对术前有明显腹腔粘连、血管解剖严重不良、外周血管疾病、暴露侧孤立肾、脊柱感染等疾病患者，ALIF就存在局限性［15］。因此，本研究排除了高位DDD患者以及存在手术禁忌的患者。如果患者腰椎滑脱程度较重，单纯的ALIF可能存在暴露和融合困难等问题，需要配合后路手术进行融合［16］。因此，本研究排除了＞Ⅱ度的腰椎滑脱患者。笔者体会：ALIF可直接观察椎间盘和椎体，可快速清理终板，制备椎间隙；可让Cage的大小和表面积最大化，有助于矫正脊柱生理曲度和恢复椎间孔高度，从而提高融合率［17］；保留椎旁肌肉，减少患者术后疼痛。本研究结果亦显示，ALIF组术后6周、3个月、1年腰痛VAS评分和ODI改善较PLIF组显著，术后6周、3个月下肢痛VAS评分改善较PLIF组显著，但术后1年下肢痛VAS评分2组无明显差异，提示ALIF对术后近期下肢神经压迫的解除效果更好。

本研究患者远期邻近节段退行性变的发生率仍在随访中，远期邻近节段的退行性变可能会使患者再次出现腰痛症状，导致二次手术的发生。本研究中，已有少数症状未缓解患者是由邻近节段退行性变导致的，这些患者在术后早期症状轻微，但术后1年随访时症状明显加重，目前以非手术治疗和定期随访为主。因此，邻近节段退行性变的发生率也能为手术方式的选择提供参考。

综上，治疗椎间盘源性腰痛，ALIF在改善症状方面更具优势，且术中出血量更小。未来仍需要长期随访进一步了解2种术式远期邻近节段退行性变发生率的差异。