院内PICC网络管理平台的应用及管理研究进展

胥 喆，黄丽华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，因其穿刺方便、成功率高、留置时间长、输注药物对静脉刺激性小等优点，适合肿瘤化疗和中长期输液的患者［1］。随着PICC的广泛应用，PICC管理方面的问题也开始突显出来，如记录繁琐、信息内容不全、数据不易追溯、实施质量监控困难等［2］。近年来，院内PICC网络管理平台的构建，帮助医护人员在患者信息记录、数据追踪以及风险监测方面节省了大量的工作时间，解决了临床护士的手工重复工作和跨空间沟通问题，为临床护理提供了一种准确、直观的信息显示方式和沟通渠道。本文将对院内PICC网络管理平台的应用及管理现状进行综述，旨在为建立更加完善的院内PICC网络管理平台提供参考依据。

1 院内PICC网络管理平台的构建形式

PICC管理平台构建形式多样，但院内PICC网络管理平台大多是作为护理信息系统的子系统被开发，依托医院管理信息系统（hospital information system，HIS）、图像存档和传输系统（picture archiving and communication system，PACS）、检验信息系统（laboratory information system，LIS）等平台运作，PICC管理部门可以通过院内各系统的信息共享功能轻松地获取患者信息，对PICC进行管理。有文献报道医院建立PICC电子健康档案进行PICC管理，PICC置管护士置管后会将PICC相关信息手工录入电子健康档案，进而对患者进行追踪［3］。除此之外，QQ群、微信群、PICC论坛及各类APP等网络平台也不断被开发应用，这些网络平台主要为PICC携管患者提供院内和院外的延续性护理服务和指导，以提高患者的PICC导管维护依从性，降低并发症的发生，保障患者带管安全性［4-5］。

2 院内PICC网络管理平台应用现状

护理信息化始于20世纪60年代，在医学信息管理中发挥了重要作用。由于国内外各地区PICC技术发展参差不齐，信息平台的开发和维护需要大量资金［6］，很多医疗机构信息平台的建立还受到软件开发技术的限制［7］，因此各个医院PICC网络管理平台的功能模块开发、应用情况也不一致。国内PICC网络管理平台以置管申请、维护记录等基本功能为主，国外文献对基于PICC网络管理平台的特色功能报道更多，如PICC置管期间的实时风险监测、智能化数据追踪、人工智能的应用等。

2．1 院内PICC网络管理平台基本功能的应用

PICC置管申请、维护记录以及拔管记录是院内PICC网络管理平台最基本且应用最多的功能。对于有PICC置管需求的患者，临床科室会通过信息平台向置管科室提出置管申请，PICC置管护士经过评估后通过申请并回复计划置管的时间，置管结束后由置管者在信息平台向申请科室回复置管情况［8］。部分PICC网络管理系统会附带血管通路选择工具和置管前评估表，进行置管申请的同时对患者完成初步评估。利用网络管理平台从电子病历中读取患者信息，有助于避免因经验式评估而遗漏重要指标，通过软件后台设置，对重要检验指标异常的患者，系统自动弹框警示，减少人工判断的遗漏［9］。PICC网络管理平台的维护记录模块内容一般包括维护日期、敷贴型号、冲封管方法、接头类型、导管体内和外露长度、并发症情况及处理方法等。陆海燕等［9］报道的维护模块带有图片留存功能，护士可通过平板电脑将患者局部症状、导管情况、超声检查等图像，实时拍照留存至该患者的血管通路档案，用于并发症的跟踪随访及疑难病例讨论。Kim-Saechao等［10］介绍了信息系统的拔管模块，如患者进行拔管，需在信息管理平台中记录拔管时间、拔管原因、局部情况、患者宣教等，若为非计划拔管，需继续填写非计划拔管的详细情况。无论是PICC置管申请还是维护、拔管，都应鼓励临床医护人员在信息管理平台进行信息记录，完整、准确的信息收集不仅可以为质量改进提供依据，也为今后建立大数据平台创造了基本条件。此外，基于网络管理平台的健康宣教功能也有较多报道，医院通过中间服务器为患者发送健康教育资讯，从而让患者更好地进行自我管理［11］。

2．2 院内PICC网络管理平台特色功能的应用

2．2．1 PICC并发症风险监测

随着PICC在临床的普及，患者PICC携管期间的并发症风险监测也越来越受到重视，对于有高危风险的患者应提早采取预防措施进行干预［12］。密歇根大学医学院研发的密歇根风险评估工具基于PICC管理系统的网络风险计算器，自动识取患者检查结果，医生可通过智能手机和电脑端对患者PICC相关血栓风险以及感染风险进行即时评估，为患者选择最佳的置管时机［13-14］。韩国、瑞士、美国的研究者也实现了通过管理平台对患者进行并发症的风险监测，对于患者潜在的并发症进行提早干预，成功降低了PICC的并发症发生率［15-16］。然而，并发症的风险监测大多是通过人工审阅电子病历进行监视，耗时耗力，并非所有医疗机构都会进行风险监测。Noaman等［17］提出了一种新的基于信息系统网络的多层监视系统，该系统能够从医院数据库收集患者相关数据，从而学习导管相关性血流感染（CLABSI）发生的规律，自动预测患者感染风险。智能、准确的风险监测系统可以有效地进行风险预警，值得在临床推广应用。

2．2．2 决策支持功能的应用

一项美国的调查问卷结果显示，临床护士无法得到高质量的指导导致很多医疗机构在某一些问题上的处理方法和现有的循证建议不一致［18］。另一项研究发现，21．6%的PICC非计划拔管患者可以通过规范化的并发症处理后保留导管［19］。PICC网络管理平台的会诊功能可以给予临床决策支持，让有资质的专科护士进行指导，从而让临床护士获取正确的并发症处理方法［20］。据文献报道，有循证依据的PICC维护标准化流程和并发症的处理建议，不仅会增加护士对并发症管理的信心，还能提高PICC的维护质量，有效降低PICC非计划拔管率［21-22］。但是，很多管理平台虽然上传了标准化流程，护士却因为查找困难等原因常常无法迅速获取，如何让临床护士快速地获取正确的决策建议十分值得关注。近年来智能决策支持系统（IDSS）崭露头角，并被逐渐应用于各种疾病管理任务和诊断［23-25］，如 Faraone等［26］设计的静脉通路选择智能工具，系统会自动获取患者医疗系统中的各项资料，为医护人员提供正确的静脉通路选择方案。Lee等［27］介绍了一种胸片下的PICC全自动尖端定位学习系统，该系统具有级联分段人工智能系统，可以让计算机自动识别PICC和其尖端位置，并通过管理平台发送给临床医护人员。在网络管理平台中加入智能决策支持系统，患者病情改变或者需要作出临床选择时，管理平台可以协助医护人员作出正确的临床判断。随着血管通路选择工具、PICC风险管理工具等不断被研发［14，28］，智能化的网络管理平台可以将这些工具更好地应用于临床，为医护人员做出准确的临床判断提供依据。网络管理平台不仅可以对医护人员进行决策支持，还可以对患者及家属进行决策帮助。Bowers等［29］在网络管理平台中嵌入改良的PICC知情同意程序，并连接信息系统和多媒体端口，当患者需要PICC置管时，管理平台会将教育视频发送到患者对应的多媒体中，让患者和家属共同参与决定PICC置管事宜。

3 院内PICC网络管理平台管理现状

3．1 平台管理人员的资质认定情况

一个优质的网络管理平台需要由专业的、有资质的团队来进行管理，以确保管理人员专科技术操作的规范性、统一性及沟通用语表达的一致性。美国一项调查中，69%的PICC置管人员有资格认证，31%没有，结果显示经资格认证的血管通路护士在做临床决策时正确性更高［19］。国内的文献报道PICC网络平台管理人员要通过专科培训及考核才能有资格进行平台管理，接受过系统的、全面的静脉治疗专科知识培训的人员，知晓PICC相关规范流程和步骤，可以对信息平台进行管理，尽早发现问题、解决问题［30］。

3．2 管理模式

PICC技术于20世纪90年代在我国开始推广，但基层医院还未全面铺开，PICC网络管理平台的应用也仍不普遍［31］。我国院内PICC网络管理平台多由PICC置管科室进行管理，但在国外，放射介入科、超声科、血液科、血管外科、院感科等都有被报道过和PICC专科团队进行合作管理，使PICC网络管理平台呈现专业化、精细化及多学科管理并重的局面［13，15，32］。有文献报道了一种基于网络管理平台的PICC多学科强制性交流工具，血管通路专科联合多学科团队在网络管理平台共同管理PICC非计划拔管，如血管通路专科和感染科会在平台中同时监测患者导管相关性感染的风险，如果平台监测到异常检查报告，会以电子信息方式传输给两个学科［10］。PICC相关并发症复杂多样，应提倡多学科管理，利用各专科的知识技术优势，有利于提出适合患者的最佳处理方案，避免因对患者病情认识不足而造成不当操作［33］。

3．3 质量控制

PICC的质量管理涉及到多方面，如护士培训、流程制度的制定、护理质量评价等。王丽芹等［34］介绍了静脉治疗管理平台被用于发布静脉治疗相关检查的检查时间、检查项目及检查标准，反馈静脉治疗的检查结果，制作横向和纵向比较图表，定期重点从各方面对临床科室和全院静脉治疗质量进行分析，提出指导性建议，实现静脉治疗质量的持续改进。利用电子信息化技术对院内PICC进行质量管理，护理部及PICC质控小组可以实时监控医院PICC护理质量，对出现的并发症能及时进行原因分析，并采取必要的整改措施加以预防，对全院PICC护理中的每一个环节进行动态评估，实现每个关键节点可追溯，将终末质量管理变为环节质量控制［35］。

3．4 PICC院内信息管理及追踪

患者PICC置管后会携有PICC维护手册，但手工记录导管信息的方式经常会存在信息缺失或者字迹模糊不清的情况，且难以追踪［2］。美国一项对1 698名临床医护人员的网络调查显示，只有61%的受访者表示对PICC进行了持续追踪直至拔管，其中47%的导管是通过维护手册进行人工追踪，39%的导管则是通过电子病历查阅进行追踪［18］。Chopra等［36］对美国密歇根州47家医院进行调查，也得到了同样的结论。Curto-García等［32］和 Moureau等［37］都提到在患者置管期间会进行每一个阶段的数据收集和追踪，但是追踪方式还是以人工查阅电子病历进行数据填充为主。也有文献介绍了信息平台的自动追踪功能，如Morrison等［38］创建了一个名为静脉访问跟踪系统的专用在线工具，依托互联网技术跟踪每一个中心静脉导管，在院患者的PICC情况会根据临床护士的记录自动导入后台数据库，该工具还会显示需要跟进的患者列表，并提供基本分析工具来检查数据，可按照并发症类型根据不同的科室、时间、操作者进行发生率追踪，以具体数值或图表形式呈现，对科研工作的数据收集和统计起了重要的作用。PICC网络管理平台智能化的信息集成不仅保证了各项资料的齐全性和完整性，同时也达到了信息共享、提高工作效率、保障护理安全的目的。

3．5 多中心PICC信息互通

PICC携管患者经常处于住院和离院的交替状态，流动性大，各中心网络平台之间数据不能自动传递，缺乏有效的关联和共享，使PICC专科管理、科研工作都增加了难度。有部分医院报道了与社区医院长期合作，开发了共用的系统软件，医院和社区可双向输入患者信息，PICC相关数据和信息都能被准确追踪，PICC质量得以全程管理［39］。美国密歇根州成立了医院医疗安全（HMS）联盟，该联盟是由密歇根州Blue Cross Blue Shield和Blue Care Network支持的48家医院共同协作完成质量管理计划，联盟成员可以在HMS的公共数据库里轻松查到患者PICC信息［14］。整合已有的医疗卫生资源，利用临床数据的共享和交换，可以实现医疗大数据的挖掘，优化特殊人群的健康管理，为建立质量管理体系创造条件。但此类信息系统只能和指定的医疗机构合作，能追踪管理的患者范围比较局限，仍有很多基层医院的信息化管理正面临着巨大挑战［7，40］。

4 结语

近年来关于院内PICC网络管理平台构建的报道越来越多，但大多数医院在前期的信息化建设中缺乏长远的统筹规划，不同阶段只考虑各种局部需求，且基层医院受到了硬件和软件条件的限制，很多医院仍无法实现智能化多功能的网络管理平台建设，导致网络管理平台功能模块差异性较大。为深化医药卫生体制改革，医院对网络管理平台升级和重构的需求日趋加深，迫切需要借助信息化手段来建立功能全面，智能化，操作简单，数据生成及提取方便的信息平台，并在各级医院进行推广，对PICC信息进行规范化管理，为大数据平台的实现打好基础，将网络和信息资料结合，计算机与统计结合，信息技术与信息管理结合，达到信息共享的目的。然而PICC的多中心网络数据联盟、智能化管理、质量追踪上仍存在诸多挑战，需要各层级医院、社区医院加强沟通交流，需要PICC专科科研力量不断加强，更需要网络信息技术的全面支持，从而建立更完善的PICC网络管理平台。