血液透析患者肌少症营养与运动干预的研究进展

蔡根莲，应金萍，王春燕，王微娜，袁 静

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

肌少症又称骨骼肌减少症，1989年由Irwin Rosenberg首次提出，指与增龄相关的进行性骨骼肌肌量减少、力量减弱和躯体活动能力下降的综合征［1］。2010年欧洲老年肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）正式将其定义为一种渐进性和全面的骨骼肌丢失及力量减退的综合征，可引起机体功能衰退、跌倒和死亡等不良事件增加［2-3］。近年来研究表明，除年龄因素外，还有多种慢性疾病（如尿毒症）可引起骨骼肌的损耗而导致肌少症的发生［4］。肌少症在血液透析患者中发病率较高，由于诊断标准的不同，文献报道的肌少症发病率有差异，Giglio等［5］的研究报告肌少症发病率为37%，Yoowannakul等［6］研究发现肌少症在亚洲血液透析患者中的发病率为59．6%。血液透析患者肌少症严重影响患者的生活质量及临床预后，导致患者发生行动不便、步速缓慢、低握力、生活质量下降等情况，与病死率显著相关［7］。国外对血液透析患者肌少症的研究开展较早，而国内相关的研究较少。本文对血液透析患者肌少症的发病机制、诊断标准、营养与运动干预等相关研究进行综述，旨在为临床开展血液透析患者肌少症的干预措施提供参考。

1 血液透析患者肌少症的发病机制

血液透析患者肌少症的发病机制复杂，可能与多种因素有关。血液透析患者因疾病特点，体内蛋白质的降解速度加快，而蛋白质合成减少，即使这样少量的蛋白质存在合成与降解的不平衡，也会造成持续性的蛋白质流失［8］。另有研究表明血液透析患者的慢性炎症、胰岛素抵抗、运动减少、营养不良、维生素D缺乏、代谢性酸中毒、血管紧张素Ⅱ水平升高等原因可激活三磷酸腺苷（ATP）依赖的泛素-蛋白酶体系统（UPS）、半胱天冬酶-3、溶酶体等，加速蛋白质分解代谢，其中UPS活化引起的蛋白分解增加被认为是慢性肾脏病患者骨骼肌降解的主要原因［9］。除蛋白分解代谢增加外，血液透析患者因肌细胞活化和肌源性调节因子表达减少、肌生成抑制素过度表达、性腺机能减退等原因导致骨骼肌的再生能力受损［10］。这些因素共同作用下导致机体蛋白质内稳态的负平衡，即蛋白分解代谢增加，合成减少［11］，从而促进肌少症的发生。

2 肌少症的诊断标准

2．1 EWGSOP的诊断标准

2010年EWGSOP肌少症的诊断标准将肌少症分为3期，肌少症前期（仅有肌力下降）、肌少症期（骨骼肌质量减少，伴肌力降低或肌肉功能降低）及重度肌少症期（骨骼肌质量减少，肌力和肌肉功能均降低）。其中，骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）男性＜10．76kg／m2、女性＜6．75kg／m2为骨骼肌质量减少标准；最大握力男性＜26kg、女性＜18kg为肌力降低标准；步速＜0．8m／s提示肌肉功能降低［12］。2018年初，EWGSOP再次召开会议，为识别和诊断肌少症提供明确的诊断标准［13］。第1项：肌力测试，男性握力＜27kg，女性＜16kg；椅立测试，5次＞15s。第2项：采用双能X线骨密度仪（DXA）或生物电阻抗法（BIA）测量四肢骨骼肌量（ASM），男性＜20kg，女性16＜kg；SMI＝ASM／身高的平方，男性＜7．0kg／m2，女性＜6．0kg／m2。第3项：体能测试：步速≤0．8m／s。符合标准第1项可能是肌少症，符合标准第1项并证实满足第2项，可以确诊为肌少症。第1、2、3项均满足，诊断为严重的肌少症。

2．2 亚洲肌少症工作组的诊断标准

亚洲肌少症工作组推荐的各指标诊断标准：握力下降（男＜30kg，女＜20kg）；步行速度＜0．8m／s；使用BIA测试SMI，男性＜7．0kg／m2，女性＜5．7kg／m2。满足第1项或第2项的其中1项加第3项即被诊断为肌少症［14］。

3 血液透析患者肌少症的干预

3．1 营养干预

血液透析患者中有18%～75%的患者存在不同程度的营养不良［15］，机体营养不良时蛋白质消耗增加而合成相对不足，引起肌肉量的减少，导致肌少症发生［16］。有研究认为营养干预，特别是增加机体蛋白质和氨基酸的摄入是预防和治疗肌少症的重要策略［17］。Yoshimura等［18］将44名老年肌少症患者随机分成干预组和对照组，干预组给予富含亮氨酸的氨基酸，对照组未给予特殊干预，8周后干预组肌少症患者的骨骼肌质量、力量及肌肉功能较对照组明显改善。臧华龙等［19］在给予77例血液透析患者口服营养补充剂治疗3个月后，患者的步速、骨骼肌质量指数较前改善。但是目前血液透析伴肌少症的患者蛋白质摄入量标准尚未有定论。慢性肾脏病及透析的临床实践指南（K／DOQI指南）建议：为了避免透析患者发生营养不良，血液透析患者每日蛋白质摄入量（daily protein intake，DPI）应为1．2～1．3g／（kg·d），每日能量摄入量（daily energy intake，DEI）应为30～35kcal／（kg·d）［20］，但是这一标准仍有争议。Wang等［21］的研究显示虽然充足的营养和蛋白质摄入对血液透析患者的蛋白质合成代谢很重要，但单一的营养干预可能不足以恢复蛋白质合成代谢和分解代谢之间的不平衡，从而防止或逆转肌少症。Robinson等［22］的研究也证实营养支持并不能有效地提高肌肉减少症患者的肌肉量和改善其功能状态。因此，对于血液透析肌少症患者的营养干预治疗还需临床更多的研究来探讨。

3．2 运动干预

血液透析患者是久坐群体的代表［23］，体力活动减少导致肌少症的发生，而肌少症又会导致血液透析患者的活动减少，从而形成恶性循环。运动干预是增加透析患者肌力，提高身体活动量的重要途径。运动干预包括有氧运动、抗阻力运动，或两者结合。有氧运动可以增加运动灵活性，但对肌少症患者的肌力改善和肌量增加作用不明显，只能作为辅助运动方式［1］。Bae等［24］研究发现，经过12周透析期间进行有氧训练后，患者6min步行测试距离明显增加，静息代谢率、乳酸阈值、最大摄氧量和生活质量在训练后趋于增加，但训练后体质量、肌肉量、体脂量等变化不显著。抗阻运动可以促进蛋白质合成代谢，促使肌纤维横截面积增加，肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能提升［25］，是目前肌少症运动干预的主要方式。有研究显示，进行抗阻训练的患有慢性肾病小鼠的肌肉蛋白质的合成增加、降解减少［16］。在Olverasoto等［26］的研究中，透析患者进行每周2次的透析中抗阻力运动，共计12周，握力值从19．6kg升至21．2kg（P＜0．05），干预组透析患者与对照组患者相比，其骨骼肌、肌肉力量均明显增加。Watson等［27］在一项随机对照研究中采用固定在阻力机上进行的腿部伸展和腿部弯曲练习渐进式阻力训练计划，8周后通过超声测量发现，渐进性耐药运动使患者的股直肌横截面积增加8．3%，股直肌体积增加9．8%。Moriyama等［28］最近一项多中心大样本的回顾性研究发现，经过6个月的双下肢透析中抗阻运动，透析患者的肌肉力量和身体活动能力明显改善。可见透析中抗阻运动是预防及延缓血液透析患者肌少症的有效干预措施。虽然透析中抗阻运动具有安全性高、便捷性好和依从性高，且对心血管系统几乎没有影响的优点［29］，但是在实施运动干预时，最好在康复治疗师的指导下，根据患者的具体情况采用合适的运动处方，以保证患者的安全，避免不良事件的发生。

3．3 营养与运动联合干预

Tieland等［30］研究显示，单纯补充蛋白质可以提高肌肉功能，但不增加肌量，而蛋白质补充与抗阻力运动联合则可以同时增加肌量。老年人在进行抗阻力训练1h并给予必需氨基酸，其蛋白质合成可以达到年轻人水平。Wilson等［31］的研究中，24名男性进行为期12周的抗阻力运动结合每天口服3g游离酸（亮氨酸代谢产物），结果显示可以促进肌细胞肥大，增加瘦体组织，提高长期抗阻力运动力量。由此可见，营养与运动联合干预有利于改善患者的营养状况及肌肉质量。

4 结语

血液透析患者肌少症的发病率较高，可导致患者严重的不良预后。国外研究显示早期的营养与抗阻运动干预可以减缓甚至逆转肌少症的发生发展，提高患者的生活质量。目前国内血液透析患者肌少症的相关研究较少，缺乏营养与运动干预方面的研究，临床需要更多的研究来探索营养与运动干预的效果，为血液透析患者肌少症制定切实可行的干预方案。