山东省综合医院慢病个案管理的实践

袁 玮 杨海新 杨桂华 朱 童 赵贵美

个案管理是一种新型医疗管理模式，是医院进行科学管理和监控的有效手段之一。国外在20世纪90年代已将个案管理应用于多种疾病，取得显著成效[1-4]。目前，国内部分医疗机构对个案管理的实施情况进行了探索，将个案管理模式应用于临床[5-8]，取得一定成效，但是个案管理师的资质与岗位设置、个案管理的运行模式、个案管理的质量控制等内容尚未统一，如何在国内开展个案管理，培养个案管理师等问题有待进一步研究。我院作为个案管理专业委员会主委单位，在个案管理的临床实践中取得了一定成效。现予以介绍，以期对探索我国大陆患者个案管理模式提供借鉴。

1 个案管理在国内推行的必要性

1.1 助力健康中国战略的实施

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把全民健康作为全民小康的重要基础，党的十九大作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度。个案管理的内涵是个案管理团队对疾病的全程管理，通过多学科团队整合，为患者提供全程服务，并对出院后的患者进行长期管理，提高患者自我管理能力，对助力健康中国战略有重要意义。

1.2 适应医疗体制变化及临床路径的实施

临床路径(clinical pathway，CP)作为一种新兴的临床诊疗规范化管理方式在我国逐渐兴起。它是指医院某治疗专业的一组人员，共同针对某一种疾病或手术制订的一个严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划。需用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，它强调多专业的协调合作，要有时间顺序性，能控制和改良品质，以服务对象为中心等[9]。张标等[10]的临床实践证明，临床路径成效的取得，与个案管理员的作用是分不开的。一方面，CP的顺利实现需要个案管理者每天对全部纳入病例进行质控，重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性，来确保临床路径的质量；另一方面，临床路径作为个案管理者的工具，可以帮助缩短住院日和确保服务质量；也可帮助个案管理者及时发现问题，分析原因和解决问题，更好的提高服务质量[11]。

1.3 为慢性病患者实施高价值护理服务

个案管理作为慢性病管理的一种方式，已经受到国内外专家的共同关注[12-15]，个案管理模式被认为是护理模式中的一种，是现行整体护理模式的一种拓展与延续。个案管理模式不仅能够减少慢病患者的住院费用，而且还能减少慢病患者给医疗系统带来的各种问题。护理个案管理因其对医疗资源的有效利用已经被广泛应用，已有研究证实，慢性病患者从有个案管理师参与的医疗团队中获益较大[16]，1项回顾性研究[17]指出，个案管理模式可显著降低心力衰竭患者1年内总病死率，OR值为0.66；同时对患者6个月及1年内再次入院率也有显著改善。

2 个案管理模式探索

2.1 个案管理病种选择标准

结合国外个案管理开展成效[18-20]及我国台湾地区个案管理开展情况[21]，选择乳腺癌、肺癌、肠癌、脑卒中、糖尿病等11个病种开展个案管理工作，选择病种的标准为需要长期管理、发病率高、社会经济负担大的疾病。制定相应的收案标准、管案细则，结案标准，对患者实施从入院到出院后的全程管理，提高患者复诊率和服药依从性，提高患者自我管理能力，改善健康结局。

2.2 个案管理师选拔培养与管理

2.2.1 选拔条件

借鉴美国及我国台湾地区肿瘤个案管理师的培养机制[22-23]，选派个案管理师外出学习，制定我院个案管理师任职资格：①护理学本科及以上学历；②在护理专业工作10年(含)及以上；③经个案管理师相关培训(共通性培训与专科)，考核合格后任用。

2.2.2 培养方式与培养内容

个案管理培训包括理论培训和临床实践。

理论培训内容包括：个案管理概念及内涵，个案管理架构组建，个案管理师与医疗团队协作，个案管理与临床路径及疾病诊断相关分类，个案管理实际运作，慢性病患者营养管理，个案管理实务训练，个案管理相关的法律与伦理，个案管理信息系统使用。以上内容均由台湾个案管理专家及我院医疗专家进行授课，每项5学时，共50学时。

临床实践：①个案管理师赴北京清华长庚医院进行临床实践(1个月)，并取得个案管理师结业证书；②组织个案管理师到门诊、检验科、康复科、营养科等部门进行学习(1周)。

2.3 明确个案管理师工作职责

个案管理师为个案管理的实施者，是该工作模式的核心，其角色包括临床实践者(单病种外科专科)、管理与领导者、咨询者、协调者、教育者、研究者、变革者，具有多元角色。参考我国台湾地区肿瘤个案管理工作模式，制定个案管理师工作职责，主要包括三部分：多学科协作，制定个按计划；监督反馈计划完成情况；评价照护过程，持续质量改进。

2.3.1 多学科协作，制定个案计划

个案管理师在门诊跟随医师工作，医师确定需收案后，将患者转介给个案管理师，个案管理师对患者开始实施个案管理工作，与患者建立联系，对患者进行收案，协调联系各项检查情况，协调营养师、康复师等多学科团队，协助医生为患者制定个体化诊疗方案，与患者共同制定个案管理目标及计划。出院后，根据疾病监测风险指标节点的不同，制定访视及复诊计划。

2.3.2 监督反馈计划完成情况

个案管理师跟随主治医师查房，了解患者相关检查、治疗完成情况，对临床诊疗计划完成情况进行督导，及时将检查及治疗相关信息反馈给患者及医务人员，与患者及家属沟通医疗费用支付方式、联系社会保健机构，确保在合适的时间提供正确的医疗保健资源，促进不同的个人和组织协同合作，整合个案所需的各种资源，实现无缝的信息沟通、协调，帮助患者在日益专业化、分散化的医疗体系中把握方向，并参与决策，确保患者在现有的医疗体系框架内得到连贯的、个体化的照护服务。

2.3.3 个案管理质量控制

评价照护过程与分析差异，修改照护计划，确保照护质量，确保所有照护活动配合诊疗计划进行，密切监测患者照护后的效果，制定个案管理质量控制标准及质控计划。每季度由科护士长督导个案管理师的工作情况，统计收案数量、协助患者检查次数、患者按时回诊率、医生对个案管理师的满意度、患者对个案管理师的满意度5个方面，以帮助个案管理师更好进行个案管理工作。

2.4 建立基于HIS系统的全病程个案管理信息系统

在医院HIS系统内嵌入全病程个案管理系统，包含个案列表、新增个案、个案管理计划、个案管理预警、个案管理执行记录等12个模块，全面完整的记录患者住院期间的用药方案、风险指标、生活方式等内容，并对出院后患者每次复查的情况、用药情况、饮食情况进行全面整理，保存在每位患者的个案管理档案中，对风险指标进行长期管理。

3 个案管理成效

个案管理师参与患者的诊疗、照护、随访追踪，切实提高了患者的复诊率、服药依从性，降低了并发症发生率。脑卒中个案管理：复诊率由83.5%提高至93.6%，服药依从性由83.6%提高至90.4%，血压定期检测率由93.6%提高97.2%，血脂定期检测率由90.5%提高至95.3%，神经功能缺失程度(MRS评分)由3.05降低至2.74分。直肠癌个案管理：肠造口并发症发生率由53.8%降低至51.1%，口服药遵从率由90.0%提高至93.3%。乳腺癌个案管理：复诊率由84.0%提高至92.4%，留治率由69.5%提高至75.0%，患肢功能达优率由78.9%提高至86.3%。

4 小结

个案管理在我国大陆地区起步较晚，缺乏系统、具体的管理模式，仍存在以下问题需要进一步探讨。①个案管理需要获得各方支持，尤其是来自政府层面的支持，逐步建立完善的个案管理照护制度及保障政策，促进个案管理模式在我国规范应用。②个案管理师的资质认证办法需要明确，从而使个案管理工作逐渐规范化、制度化。③资源共享。需建立个案管理信息共享化的平台，使个案管理多学科团队在不同医院、社区能共享使用。