王孟英辨脉治肺经验浅析

贾桂娈 项祖闯

1.杭州师范大学附属医院 杭州 310004 2.温州医科大学附属第一医院

王士雄（1808～1868年），字孟英，浙江钱塘（今杭州）人，晚清中医学名家，尤精于温病，是继叶桂、薛雪、吴瑭之后的温病学派代表人物。王氏一生专注于治病疗疾，济世活人，学验颇丰。其著作《王氏医案》一书，汇集了丰富的临证经验，为后世留下了大量有价值的医学文献。王氏尤其重视对脉象的潜心诊察，明其常理，究其异情，屡起沉疴。今撷取《王氏医案》中辨脉治肺之医案六则，悟其法度，不揣浅陋。

1 误治病证，首辨虚实

医案一：“诸暨张某者，有跛疾，业点翠，终日坐，而三四年来行数十武，即喘不能已，别无他苦，饮食如常。医咸谓虚，频补不应，诣孟英视之。曰：久坐不劳，气行迟滞，痰凝久伏，故为此患。脉缓而滑，岂为虚证？授雪羹加小陷胸加竹茹、旋覆、海石、杏仁、半夏服之，果吐多痰而愈。”[1]375

按语：本案以喘息不能已为主症。久喘者，多责之肾不纳气，但为何频补不应？李中梓[2]《医宗必读》言：“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。”临证时，脉象以有力、无力辨虚实，沉取为准。王氏以脉辨虚实，脉缓而滑，为痰热阻滞、气血不能畅达之象，故选小陷胸汤清热化痰降气平逆。《景岳全书·正脉十六部》言：“缓脉有阴有阳，其义有三：凡从容和缓，浮沉得中者，此平人之正脉。若缓而滑大者，多实热，如《内经》所言者是也。 ”[3]故王氏[1]375曰：“世间死于劳损者，何尝尽是虚症？”本案邪盛日久，久坐不劳，致气郁痰凝，表象为虚喘，本质为实证。临证辨虚实，不单凭望、闻、问之现象，需探求脉诊信息之本质，方可厘清理法方药。

2 溯本求源，腑病治脏

医案二：“罗氏妇先患痰嗽，气逆碍眠，后兼疟痢并作。医者佥云无法，浼人乞诊于孟英。脉见滑数，口渴苔黄，不饥脘闷，溺似沸汤。曰：虽见三证，其实一病。盖肺胃大肠，一气流通，暑伏肺经，失于清解，气逆上奔。温纳妄投，胃枢塞滞，郁遏成疟，渴饮汗多。热甚寒微，病情毕露。温化再误，转入大肠。赤白稠粘，无非热迫。不必见证治证，但治其暑，则源清流自洁矣。以苇茎汤加滑石、黄芩、竹茹、石膏、厚朴授之，不旬日而三证悉疗。”[1]379

按语：本案以咳嗽咳痰、气逆不眠、赤白下痢三症并作，前医多投温化降纳之品而无效，王氏以脉滑数，辨为痰热证，方选苇茎汤清肺化痰而收效。整体观念是中医理论的核心，脏腑之间在生理上协调统一，在病理上相互影响。肺主宣发、肃降，其经脉下络大肠，与大肠相表里，肺为阴脏，大肠为阳腑。肺朝百脉，主治节，调节一身之气之升降出入，胃气通降依赖肺气肃降。探求脏腑之间本质的必然联系，脏腑相合，脏病治腑，腑病治脏，或脏腑同治，治病必求其本。

3 慧眼辨证，以脉定证

医案三：“壬子春，沈峻扬，年五十七，素患痰嗽，年前顾某与小青龙汤一剂，喘逆渐甚。汪某进肾气汤一服，势更濒危。医云治实治虚，不能舍此二法，而皆不应，病真药假，不可为矣。王月锄嘱迎孟英图之。脉来虚弦软滑，尺中小数，颧红微汗，吸气不能至腹，小便短数，大便甚艰，舌红微有黄苔，而渴不多饮，胸中痞闷不舒。曰：根蒂虚于下，痰热阻于上。此证下虽虚而肺不清肃，温补反助其壅塞，上虽实而非寒饮，温散徒耗其气液。爰以杏仁、苇茎、紫菀、白前、蒌仁、竹沥开气行痰以治上实，而佐苁蓉、胡桃仁以摄纳下焦治虚阳。 ”[1]373

按语：本案为上实下虚之喘证，脉诊在寒热辨证中起到关键作用。小青龙汤治风寒挟饮之实喘，肾气汤治阳虚水泛之虚喘，皆为仲景圣法。但本案脉象虚软，为阳气虚衰；弦滑，为痰热壅肺之象；尺中小数，为虚阳上浮，肾不纳气，故证见吸气不能至腹，便艰，渴不多饮等。如仅投温化补肾之剂，则加重痰热壅肺，病势可危。先以杏仁、苇茎、紫菀、白前、瓜蒌仁、竹沥行气开痰，苁蓉、核桃、熟地、当归温肾纳气，正当其治。经方不可生搬硬套，有是证则用是药，药证对应，方可奏效。正如王氏[1]373所言：“所以读书须具只眼，辨证尤要具只眼也。”

4 谨守病机，不拘常法

医案四：“儒医顾听泉，体丰色白，平昔多痰，晨起必喘逆，饱食稍安，颇有气虚之象。季冬感冒，自服疏解未效，迓孟英诊焉。左关弦，寸滑如珠，尺细而干，舌尖甚绛。乃真阴素亏，水不涵木，风阳内炽，搏液成痰，谋虑操持，心阳太扰，肺金受烁，治节不伸。苔虽白而已干，热虽微而睛赤。忌投温燥，宜予轻清。用玄参、石斛、栀子、竹茹、旋覆、蛤壳、贝母、枇杷叶、竹叶、兰叶、莲心为剂，三啜而安。”[1]352

按语：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之。”本案中肥白之人，平素多痰喘逆，本多气虚，然脉象左关弦，寸滑，尺细，舌绛，为肾阴亏虚，水不涵木，木反侮金，致上焦热郁痰凝，喘嗽不息。如妄施附、桂温阳，或以参、芪补气，则火升气逆，喘嗽不息。痰饮的成因源于脾阳虚弱，不能运化水湿，久则聚而为痰浊，温阳化痰，是常法。但脉证不符，医者当不拘常法，以脉诊为纲，以脉定证。治以玄参、栀子、石斛、竹叶、兰叶、莲心清热养阴，竹茹、旋覆、贝母、枇杷叶、蛤壳化痰降气，效如桴鼓。

5 察脉精细，曲尽脉理

医案五：“屠敬思素属阴亏，久患痰嗽，动则气逆，夜不能眠，频服滋潜，纳食渐减，稍沾厚味，呕腐吞酸。孟英视脉左弦而微数，右则软滑兼弦，水常泛滥，土失堤防，肝木过升，肺金少降，良由久投滋腻，湿浊内燔，无益于下焦，反碍乎中运，左强右弱，升降不调。以苁蓉、黄柏、当归、芍药、熟地、丹皮、茯苓、楝实、砂仁温肾水以清肝，以党参、白术、枳实、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黄连、蒺藜、竹沥培中土而消痰。”[1]350

按语：本案为气机升降失常引起痰嗽诸证。朱丹溪[4]言：“善治痰者，不治痰而治气。”气机升降失调，津液失布，痰饮停滞致咳。肝升过旺，肺胃不降。王氏凭脉释病机，素体阴虚，水不涵木，肝木过升，故左弦而微数；频服滋腻厚味，中焦失运，湿浊内蕴，故右软滑兼弦。温肾以清肝，培土而化痰，肺脾肾三焦同治，药到病除。

6 怪脉责痰，明证病机

医案六：“季秋，顾听泉邀孟英视康康侯副转之恙。切其脉滑数，而右歇左促，且肝部间有雀啄，气口又兼解索，望其面宛如薰黄，头汗自出，呼吸粗促，似不接续，坐卧无须臾之宁，便溺涩滞，浑赤极臭，心下坚硬拒按，形如碗覆，观其舌色，边紫苔黄，殊不甚干燥。问其所苦，曰：口渴粘腻，不欲饮食，苟一合眼，即气升欲喘，烦躁不能自持，胸中懊侬，莫可言状。孟英曰：此湿热误补，漫无出路，充斥三焦，气机为阻滞而不流行，津液为凝滞而为痰饮，不啻人禽杂处，苗莠同畴，邪正混为一家。”[1]278

按语：雀啄脉、解索脉属真脏脉，亦即怪脉。《医学入门·死脉总诀》：“雀啄连来三五啄，搭指散乱真解索。”[5]为无根、无神之脉。本案脉滑数，间有雀啄、解索之脉，为屡进温补，气为痰阻，虚实错杂所致。气机为痰热所阻，痰能阻气，气不能运痰，邪气方张，故气升欲喘；中焦气机壅塞，则心下痞满。怪脉多责之痰，本案从痰而治，以温胆汤加瓜蒌、薤白通胸中之阳，宗仲景治痞饮圣法之小陷胸汤，栀子豉汤泄久郁之热，诸症好转，脉转平和。

7 结语

《素问·阴阳应象大论》曰：“善察者，察色按脉，先别阴阳。”阴阳为总纲，表里辨病位，寒热辨病性，虚实辨病势[6]。疑难错杂之证，须明辨寒热虚实之真假，四诊合参，且以脉诊为中心进行辨证论治[7]。本文所选的六则医案，多以咳、痰、嗽、喘为主证，或虚实难辨，或寒热错杂，或脏腑同病，都因延治日久。王氏以三部九候，辨脉定证，指导选方，精准用药。

王氏医案中有诸多喘嗽证案例因误投补药，致补虚无果而邪实愈盛[8]。前医多束手无策，而王氏则力排众议，察脉辨阴阳，一剂知，数剂已。临证见本虚标实，气滞痰凝者，偶感外邪，即证见形消肌削、自汗疲乏、畏寒肢冷，痰嗽气逆、喘息不得卧之象，辨脉既有浮、大、滑、数、等阳脉之象，又有沉、涩、弦、微等阴脉之象。王氏重视对脉象的潜心体察，阐明脉理，以脉解证，起沉疴而治顽疾。

脉道乃天地之道，其包含的信息客观反映人体病理生理所在，气血津液盛衰，脏腑经络寒热变化。王氏医案中对左右脉、寸关尺的特性都有详尽描述，从中揭示病因、病机、病性、病位特点，以及与脏腑辨证的关系，如寸滑、尺细、左关弦微数、右软滑兼弦等等。从脉象中辨析疑似，曲尽病机，为临床辨证论治提供直接与客观的依据，令后学领悟其独到的辨脉特色。

作为温病学派的杰出代表，王氏辨脉用药有一定的规律可循。肺病宜上焦之治，临证多见浮、滑、数、虚、细等脉象，故选用药性以甘、寒、苦为主，归经以胃、肺、脾为多，如滑数脉用黄连、半夏、瓜蒌、杏仁、竹茹、厚朴等，虚细脉用熟地、当归、百合、石斛等。此对现代脉药对应的研究，有一定的参考价值。王氏治肺病，组方也有规律：如知母配天花粉、竹茹配黄连等，养阴清热化痰；五脏重肺，以清热化痰助治节；六腑重胃，以甘寒保津运枢机[9]。汲取王氏理法方药之精华，必将提高后学的临证能力。如何在脉诊中三部九候更精细、更完善，脉药对应更精准，尚需进一步探讨。