中医脉诊学习之感悟

张玺震

（山东中医药高等专科学校，山东 烟台）

0 引言

脉诊是中医四诊之一，是医者对切按被诊者腕部桡动脉所获得的指下感觉进行推理分析，以辨别机体状态的一种诊察方法，也是一种在不断的临床实践过程中所得出的“以常衡变”、“以变识病”的中医适宜特色诊断技术。熟练掌握和灵活运用脉诊技术对中医诊治疾病具有关键的作用，正如《王符潜夫论》中说：“凡治病者，必先知脉之虚实…然后为之方”。脉诊也是四诊当中难以习得的一门诊断技术。它通过应用人体手指的感知觉来感知脉搏搏动和运动态势，这种感觉主观性强，难以用准确的语言予以描述，即使在学习和通读诸多关于脉诊书籍后，但临证时仍会不知从何下手，因此，脉诊历来就有“在心易了，指下难明”之说，由此也造成了各家脉法对同一种脉诊描述和解释不一，脉诊的学习、传承和普及遇到了难以逾越的瓶颈。笔者在学习和应用脉诊的过程中，感悟颇多，总结如下。

1 夯实脉诊理论是基础

学习中医脉诊，首先要了解其发展历史，才能理解其形成和发展的原因。司马迁在《史记》中说:“至今天下言脉者,由扁鹊也”，脉诊从扁鹊开始已用于临床实践，而后《内经》中的三部九候论、《难经》中独取寸口、张仲景的平脉辨证皆有不同角度的对脉诊进行阐发，王叔和的《脉经》、李时珍的《濒湖脉学》、吴崑的《脉语》等都是历代传承的脉诊著作。时至今日，现代许多医生从多角度、多学科、跨学科入手，对中医脉诊赋予了新的内容，使得脉诊内容更加丰富，从而使学习脉诊者产生浓厚的兴趣，并为以后从脉进行辨证思维训练奠定坚实基础，成为了开启脉诊学习和发展的基石。

其次，学习脉诊应牢记脉象种类，并理解脉理。脉诊中蕴含中丰富的信息，因而需要学习的内容较为复杂，很多脉象描述形状相似、主病相同，但其仍有一定的学习要点和规律性。第一、在学习脉诊时，首先掌握将八纲辨证应用于脉诊中，病脉的判定可根据浮沉分表里，迟数定寒热，虚实定盛衰。第二、要辨明脉象形成原理及其表征的临床意义。懂得脉象与人体生理、病理的对应关系，不仅便于理解每种脉象的形成的过程，而且有助于脉象与疾病与症状之间的关联及对应关系，是在临床诊治疾病时正确判断的基本功；第三、广泛涉猎脉诊相关著作。脉诊发展历史过程中众多著作传承到今，现代脉诊多家流派也各俱特色，实际上不管古今脉诊大家，他们从不同角度去解释脉象，形成自己独特的理论。“兼听则明，偏信则暗”，若我们在学习脉诊时，掌握对某个问题的不同观点与看法后，可以拓宽思路、灵知辨证思维，临床实践能够举一反三，更加强了自己的辨别诊察能力。在“心中了了”的基础上进行实践练习，不仅进一步加深脉诊理论基础，而且促进理论理解与临床实践应用的结合，达到事半功倍的效果。

2 技法实践是关键

临床实践是中医学应用的必由之路，尤其是脉诊，必须“活学活用，勇于实践”。从书本上学来的脉理知识不会用便毫无价值，应用到临床实际工作中诊治疾病才是目的，才能形成自己的关于脉象的理解。这就要在适当的时候，大胆地实践，以得到尽可能多的脉诊体会。中医诊法有很多是经验积累的结晶，还需要自己反复体验和论证，在实践过程中不断形成自己独具特色的经验和感悟。

脉象信息是通过手指的触觉功能获得的，手指的触觉可以分为14 种感觉，如触压觉、振动觉、运动觉、实体觉、温度觉、位置觉、质地识别觉、速度觉等等[1]。这14 种感觉可以通过不断的脉诊训练形成相关反射弧，在人的大脑中形成脉象关于脉形、脉势、脉位和脉数等方面的特征记忆，从而增加手指在诊脉过程中的敏感性。

诊病必先诊脉，只有在反复实践过程中才能掌握脉象与证候的对应关系。脉是一个综合感觉，不可能是一蹴而就的，需要长期坚持不断地反复练习。而且这个练习应当多靠临床实践，靠在病人身上练习，从治病审证中练习。这种练习需要专注，不可好高骛远，要让自己的视野与能力相当，才能达到最好的练习效果。所以，“由浅入深”是手感练习中的自然过程，也是理论学习中的必经阶段。

3 善于总结促提升

3.1 常见错误

3.1.1 诊脉手法与姿势不正确

初学者往往忽视诊者的正确手法以及被诊者的标准姿势，虽然这两项不能用于诊断病情，但却是获得正确脉诊信息的基本功。诊脉方法是获得正确诊断的前提，若被诊者前臂过伸或过屈会直接影响气血运行而造成脉象改变，诊者手法错误会混淆或错过重要脉象，从而影响判断。

3.1.2 概念不清，原理不明

学习脉诊首先熟悉脉形及体状，能够识别脉象，才能进一步根据其所主病机、病证进行诊治。若对脉象的概念模糊，摸脉时不能准确识别病理脉象，则可能遗漏或者误判收集到的病情信息；或者对脉象形成原理和所主病机不明确，则即使能够识别脉象也不能得出正确证型，易混淆或误诊。故在临床过程中需要脉诊理论与实践验证、结合，在临床经验不断增加的同时，对脉象的概念和理论不能似是而非、得过且过，需要反复回味，不断体悟。

3.1.3 未练脉诊，诊则求病

初学诊脉时，在没有掌握识别脉象的情况下，总想根据所学脉诊知识诊出被诊者的疾病或症状，这是初学者非常容易陷入的误区。预设脉象，以症对脉，则不利于形成脉象客观的触觉认知，受到主观臆想的脉象感觉的影响，甚至错失手下其他丰富的脉象信息。故诊脉前不能预先想象患者会出现的脉象，不能以症对脉象。即使感受到病脉时，也应考虑季节、性别、年龄、高矮、肥瘦等影响因素，平脉范围因人而异。

3.1.4 环境不佳，虚静不达

心境欠佳，如充斥烦躁、愠怒等情绪，或者身体不适，不能达到“持脉有道，虚静为保”的状态，均会干扰诊脉者对脉象信息的提取，影响诊脉的准确性，降低诊脉者效率。三心二意是不能保证完美地诊查脉象，这就强调在学习中医诊法时需要专心致志、心无杂念，不要一边学习一边思虑其他事情，这样是难以把中医诊法学好的。

3.2 多元化学习方法的应用

传统28 脉，在学习过程中要学会逐个攻破。先从一种脉象练起，等练习纯熟后再进行下一个脉象的练习，依此类推，将28 脉逐个击破，最后在反复实践与体验中形成自己的体会。在脉诊练习中可以采用多种方法，如对比法、画脉图法、取类比象法等等，多样化方法结合以促进脉诊学习。

3.2.1 对比法

28 脉中脉象大多是相互对应、相辅相成、成对出现的，用于描述脉象的某一性质，如粗细针对脉形、数迟针对脉数、浮沉针对脉位、滑涩针对血流、来去针对脉搏波等，对比着进行诊脉练习，不仅对掌握平脉和病脉的大致范围及触觉训练有所帮助，且脉象病理意义及所主病大多数是对立的，对比学习促进对脉象某一性质的反复训练及思考，学习起来事半功倍。

3.2.2 感觉训练法

脉象是一种复合感觉，人应用手指的14 种触觉可感知多种脉象信息形成“感觉”，才能进一步对特殊脉象进行关联而形成“知觉”[2]。开发手指的感觉在需有在平时进行有意识的手指训练，如触压香烟以训练触压觉、触碰振动的音叉以训练振动觉、触摸不同速度流动的水流以训练运动觉等等，以加强手指感觉的灵敏度，促进诊脉时手指对各种感觉的分化。

3.2.3 取类比象法

取类比象是古代人们认识事物的方式，应用于脉象学习中是一种灵活有效的学习方法。如古代医家对传统脉象的描述：关于弦脉“端直而长,如按琴弦”，关于滑脉“入盘走珠，往来流利”，涩脉“如雨沾沙，如轻刀刮竹”等，使诊者与生活中常见的、已经熟悉的视觉相联系，抓住视触觉的共性特点，将视觉易于转化成为脉象的感知觉。即使在初次诊脉过程中也能形成深刻记忆，概括指下会出现的整体感觉。

3.2.4 专注训练法

诊脉全过程中要保持“虚静为保”的状态，这就需要高度集中的注意力，以获得脉象信息并抓住主要特征。在平时诊脉时就应养成专注的习惯，诊脉时先不问诊，做到专心致志。并且有意识的训练注意力，即将注意力集中到手指的某种特定感觉上，如用图形觉感知脉形的曲度和弦直，感受后持续一定的时间，再把注意力转移到下种感觉上，由此训练不断提高注意力和定力。

3.2.5 图示法

图示法是将感知觉转化为视觉可见的方法，通过画图对脉象进行清晰直观的描述，不仅进一步加深和巩固手指下的感觉，还能促进主观认识的形成。根据诊脉的指感画出具体的脉图，注重查独，利于相似脉象的区分以及对特殊脉象的记忆，重点关注太过脉，对后期脉象总结及诊治水平的提高皆有所帮助。

3.2.6 情景再现法

多临证多切诊是认识各种脉象的必经之路，且是良好手感形成及脉象经验积累的过程的前提。但是重复所学脉象的机会和时间是远远不够的，情景再现法可以随时重复体会在切诊时诊到的典型脉象或特殊脉象，可结合图示或文字等简单记录，在多次回放过程中增强对脉象的熟悉并得出自己的认识。同样，在学习其他中医诊法时，也须经常“情景再现”，才能真正内化到自己的知识体系当中。

3.2.7 设立操作流程

初学诊脉者要根据自已实际情况规划诊脉实施的流程。可以先总后分，先寸后关再尺，即先用食、中、无名指三指共诊，再分别诊寸、关、尺三部，先得出整体的脉象，再获取单部脉象的信息；继而诊各部脉时通过举按寻细致分层的切诊，分别掌握浮部、中部、沉部的脉象信息，随着诊脉技术的提高还可更细致的进行分层；而后通过脉形、脉数、脉势、脉态、血流、脉搏波等不同角度仔细体会脉象，避免遗漏重要信息。诊脉之时，先要找到脉象大方向，以把握身体整体状态，再对脉象进行深化和细化，通过对兼杂脉的分析，达到将临床中疾病的病因病机与脉象相互对应的境界。

3.2.8 归纳总结法

各个脉象逐一熟悉后，可根据脉象不同方面的特性进行归纳。依据脉的相似性如弱脉、虚脉、散脉归为一类，也可根据脉象形成的原因、某一疾病或证型常见脉象，如寒证、痛症常常出现紧脉、弦脉，等等进行归纳。掌握易混淆脉象的不同点，有助于减少临床时的误诊，总结常见疾病所主脉出现的病理意义，记录临床诊脉时所遇问题及思考，以此扩充脉诊知识体系并提升诊脉能力，从而增加诊脉熟练程度并缩短诊脉时间，使获取脉诊信息的效率最大化。

3.2.9 思维训练法

在脉诊学习有一定积累后，需要进行一定深度的脉诊思维训练。掌握脉象识别及脉象意义基础上进行诊脉，往往收集大量的信息，在众多信息中先提取关键信息并进行思辨、推理，然后通过脉象之间的密切联系揭示所指代的生理及病理意义，并推断出疾病时间、空间发生发展过程及变化，这就需要进行大量的思辨过程才能完成。

综上所述，诊脉是一门功夫。掌握脉诊技术是成为一名上医、大医或明医的临床基本功，是传承中医的必由之路。脉诊的学习非一蹴而就，需要习脉者要有恒心、有决心和信心，需要深入进行临床实践，刻苦钻研思考，不断积累经验，善于总结提高，运用科学的多元化学习方法，通过高超的脉诊技术可以提高诊治能力，并致力于脉诊在临床中的切实应用及广泛推广，为人民群众的健康保驾护航。