经方治疗乳腺癌术后诸症的研究进展

王翼

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁）

0 引言

经方乃是出自张仲景所著的《伤寒杂病论》一书的药方，因其内方药组方精炼、用药精当，疗效显著被历代医家所钻研、学习、沿用至今，因而称之为“经方”，取其“经典、精要、经久不衰”之意。经方在历史上诸多医家的反复应用其有效性在临床实践中得到大量验证，至今，经方仍然在中医、中西医结合的临床诊疗中广泛使用。近几年，有大量关于经方用于治疗各种恶性肿瘤性疾病的报道，其中涉及乳腺癌、乳腺癌术后及放化疗后诸多症状治疗的报道也显然不在少数。大量研究文献显示，《伤寒杂病论》中方剂对于治疗乳腺癌术后患肢水肿、放化疗后不良反应、术后相关抑郁症、以及乳腺癌的复发有较好的治疗和预防作用。

1 经方治疗乳腺癌术后患肢水肿

乳腺癌术后患肢水肿占6%-62%左右，是乳腺癌常规术式--乳癌改良根治术后最常见的并发症[1-2]，并发该疾病与多种因素相关。例如，乳腺癌的腋窝淋巴结清扫术后静脉管或（和）淋巴管损伤、术前或术后放疗导致静脉闭塞及淋巴管破坏、术后上肢功能锻炼不当，造成上肢淋巴回流障碍，大量淋巴液潴留于组织间隙，而蛋白质丰富的液体滞留于组织内，毛细血管中液体沿胶体渗透压外渗，最终导致组织水肿[3-4]。术后上肢水肿仍与放疗、术后并发症（包括延迟愈合、感染、积液等）、年龄、BMI 等因素相关[5]。罗崇谦等[6]分析并总结了五苓散加减方在乳腺癌手术后上肢水肿病人的臂围改善情况。将符合纳入标准的患者分为两组：治疗组口服经方五苓散加减，对照组口服爱脉朗片治疗。用药2个疗程后，对比两组治疗前后患侧上臂臂围,治疗组上臂臂围较对照组更小（P＜0.01），即认为中药方剂五苓散加减对于改善乳腺癌手术后术侧上肢水肿有显著效果。

李洋洋等[7]认为乳腺癌术后患侧上肢水肿严重的患者，通常还伴有疲乏、纳差、便溏等症状，此类病证多责之阳虚水停，痰湿阻络。在其以苓桂术甘汤为主方的临床观察研究中，治疗组上臂围比对照组缩小程度明显更大，差异具有统计学意义，认为苓桂术甘汤有改善术后患肢水肿的效果。李晶洁等[8]按照标准纳入49例乳腺癌术后患肢水肿患者，治疗组使用防己黄芪汤加减口服20例，对照组予消肿疗效确切的呋塞米片口服19例。用药2个疗程后比较两组患者上臂围缩小程度，治疗组总有效率为87.71%，对照组治疗总有效率为53.03%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05），即认为防己黄芪汤加减对乳腺癌术后术侧上肢浮肿有明显的改善效果。吴玉华等[9]认为经外科手术切除癌肿，必然会致脉络阻滞导致瘀血内停，水液难行。而经方中当归芍药散，血水同治，经络通利，则浮肿自除。

2 经方治疗乳腺癌内分泌治疗不良反应

激素受体阳性的患者占总乳腺癌患者75%左右[10]，辅助内分泌治疗是使大部分该类型患者获益的重要治疗手段。自从上世纪七十年代，他莫昔芬被发现有雌激素拮抗作用后，被用于治疗晚期乳腺癌，取得突破性成就。越来越多的临床试验证实内分泌药物可以显著降低乳腺癌患者远处转移和复发率，延长患者的生存期[4]。因此内分泌药物在临床上广泛用于雌激素受体阳性患者的治疗中，同时使用这些药物会引起体内雌激素含量不足, 大部分患者会出现类似于围绝经期综合征的症状，如潮热、汗出、心烦、骨质疏松等,也称类经断前后诸证[11-12]，影响病患内分泌治疗的耐受性和依从性。此时中医中药在改善此类症状时就发挥了明显的优势。李艺等[13]认为类绝经前后诸证的病因复杂，病位在多个脏腑，乳腺癌手术又极易损伤人体内正气，总体病机为本虚标实，根本病因在于阴阳失调，冲任失衡。故治疗原则当扶正祛邪，补益肝肾，兼行气解郁。杨慧芬等[14]认为接受内分泌治疗的患者常出现经期紊乱、潮热，多汗、乏力等症，多与肝郁气滞、冲任失调等有关。其采用随机对照的研究方法，选取雌激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗后出现潮热不适的患者，予二至丸联合桂枝汤口服，治疗用8周后，与对照组相比，实验组潮热症状明显缓解，认为二至丸联合桂枝汤有改善乳癌患者内分泌治疗后的潮热症状的作用。

3 经方治疗乳腺癌放化疗后不良反应

3.1 经方治疗乳腺癌放疗后不良反应

随着乳腺癌大样本多中心研究的逐渐推进，发现早期乳腺癌保乳术和乳房切除术患者长期生存率和死亡率几乎没有差异。近年来，我国乳腺癌患者保乳意识也在逐渐提升，而放射治疗对于绝大多数保乳患者是非常必要的，目的是清除残留癌细胞，降低乳腺癌术后局部和区域复发率[15]。除保乳术后外，这一疗法同样适用于难以手术患者的根治性放疗、较大癌瘤的术前放疗、远处转移患者的姑息性放疗等。放射治疗是利用不同能量的射线作用于人体，杀伤破坏肿瘤细胞的一种方法。电和辐射皆属于阴火，易致人体阴津耗散，阴火入体，先伤津血，后耗正气，最终导致津气两伤。因放疗射线在杀死肿瘤细胞的同时，不可避免的会损伤人体正常细胞，大部分患者接收射线治疗后会产生或多或少的副作用，如皮肤灼伤、弹性下降、干燥、瘙痒、皲裂；骨髓抑制；放射性肺改变；胸壁疼痛、疲乏等[13][16]。乳腺癌放疗后放射性肺炎，属邪热伤阴，气阴两虚。刘丽军[17]在运用麦门冬汤加减治疗乳腺癌放疗后辨证为肺胃阴虚证之放射性肺炎。麦门冬汤中，麦冬清润生津，滋养肺阴；太子参益气生津；蝉蜕清肺利咽；玉竹生津止渴，诸药合用，以润肺化痰，益气生津，改善放射性肺炎之咳嗽、咳痰等症状[18]。

3.2 经方治疗乳腺癌化疗后不良反应

化学合成药物治疗又分为新辅助化疗和术后辅助化疗，新辅助化疗其目的是降低肿瘤分期，为外科手术切除提供可能性和提高完全切除率，例如为难以保乳的患者提供保乳的机会；术后辅助化疗在于消灭残存的肿瘤细胞，以提高外科手术的治愈率[19]。化疗引起的毒副反应，主要是有骨髓抑制反应、消化道反应、脏器损害等[2,17]。郑良勇认为[20]乳腺癌化疗后恶心呕吐，反酸吐苦，便秘、腹泻频作，舌苔厚腻，病机归结于脾气受损，胃气上逆，升降失司。古宏辉等[21]采取“三阴统于太阴”的方法，选用理中汤加味治疗化疗后恶心、呕吐等副反应。将80例乳腺癌化疗后出现恶心、呕吐等症状的患者随机分为观察组40例和对照组40例，对照组静滴盐酸托烷司琼，观察组在静滴盐酸托烷司琼的基础上予加味理中汤口服，治疗后两组卡氏功能评分均有显著提高，且观察组治疗后评分较对照组更高（P＜0.05），差异有统计学意义。研究结果提示，经方理中汤能改善化疗患者恶心呕吐的症状，提高化疗耐受性，从而降低患者因副作用而出现的低依从性情况。化疗后出现血液学不良反应，患者症见神倦懒言、头晕目眩、面色苍白、反复外感[22]。此为肝脾肾俱损，精血亏耗太过，生化不及。王兴春[23]观察小柴胡汤治疗乳腺癌化疗药物不良反应。方法:采用小柴胡汤加减治疗乳腺癌化疗药物不良反应。治疗后中药组恶心、呕吐等胃肠道不良反应明显低于西药组，有显著性差异(P＜0.05)。该研究认为小柴胡汤配合化疗是临床上化疗不良反应患者的又一选择[17]。

4 经方治疗乳腺癌相关抑郁症

在乳腺癌治疗过程中，部分患者由于缺乏对疾病的正确认识、担忧疾病的预后、对治疗副反应的恐惧、或者经济和社会压力等等，可能会导致患者出现抑郁症状，进而影响患者的临床依从性、疾病预后和患者生活质量。抑郁症的相关症状在《伤寒论》中亦有记载，张仲景将其归为“郁病”、“脏燥”、“癫症”、“百合病”等[24]，基本病机为肝失疏泄，病久五脏气皆不和，病位在心肝脾肾，愁忧不解，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，痰气互结，心失所养，神志不守，而致患者悲观厌世、胸胁胀痛、易怒喜哭[25]。李菁等[26]从六经分经论治丰富了乳腺癌相关抑郁症的临床思路。一.太阳 其认为在乳腺癌病位在体表，属于太阳经，辨属太阳经证时应当重视调和营卫，培养正气，可选用桂枝汤加减；二.阳明 乳腺癌相关抑郁症患者伴有癌性发热热势较高、汗出、腹胀、大便干结等“胃家实”症状者，为邪入阳明，治当明辨阳明，条畅气机，可选用白虎汤、大承气汤、白虎加人参汤等加减，乳腺癌相关抑郁症伴肝转移而发黄疸者，选用茵陈汤；三.少阳 少阳在情志调节上发挥重要作用，乳腺癌相关抑郁症出现口苦口干，心烦喜呕，神情默默，食欲下降等，治以和解少阳，疏肝解郁，用小柴胡汤加减。四.太阴 乳腺癌患者接收化疗后，往往出现腹胀呕吐、手足不温，疲乏少气等，归属太阴经证，当运化太阴，使情志得安，可选小建中汤以温中健脾，调和气血。五.少阴郁者乃心病，病久及肾，若见乳腺癌相关抑郁症患者出现潮热盗汗、心烦失眠、手足心胸发热等少阴热化者，可用黄连阿胶汤。若见神志恍惚、蜷卧畏寒、四肢不温、自利而渴等少阴寒化证时，宜补益肾精，使水火既济，可用四逆汤类方。六.厥阴 伤寒疾病发展到最后阶段，可出现寒热错杂、阴阳对峙的厥阴证表现，可用乌梅丸、当归四逆汤等方。杨扬[27]等对比柴胡加龙骨牡蛎汤和西药氟西汀对乳腺癌相关抑郁患者抑郁评分的影响研究。采用随机分组方法，对照组采用口服氟西汀治疗，观察组在口服氟西汀基础上加口服柴胡加龙骨牡蛎汤水煎剂治疗，治疗一个月后，观察组抑郁评分显著低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，即认为柴胡加龙骨牡蛎汤较氟西汀对改善患者抑郁症状效果更好。张爱萍等[28]观察比较96例乳腺癌相关抑郁症患者使用甘麦大枣汤合逍遥散加味和西药阿普唑仑片的临床疗效差异，疗程用药治疗6周后，多次评估抑郁积分，治疗组抑郁积分较对照组明显更低 (P＜0.05)，治疗组中医治疗较对照组西药阿普唑仑服药间隔更长，药效持续时间更久，且停药后不会出现戒断症状。

5 经方治疗乳癌术后复发

中医认为乳腺癌复发多与病后正气亏虚、毒邪未清等有关，基本病机为气虚血瘀、肾精亏虚，冲任失调、虚实夹杂[29]。刘玲玲等[30]在影响中国女性乳腺癌患者术后复发因素的meta分析中，共纳入25 篇中文文献,累计病例数16471例,其中术后复发患者1048例,复发率为6.36%。穆凌光等[31]回顾性地研究了34例乳腺癌改良根治术后复发的患者，该研究结果显示淋巴结是否转移、发病年龄大小、肿瘤直径、S-TKI 状态、P53 表达分数是乳腺癌复发或转移的独立危险因素。林毅教授[32]认为乳腺癌复发转移病机大多是正虚毒恋、虚实夹杂，林教授尤其重视扶正驱邪，强调分证论治，大体分为“正虚证”、“邪实证”，治法随证的不同而不同。高振华等[33]观察四逆散加味方对ER(-)、PR（-）乳腺癌复发转移的影响。纳入30 名患者分别给予对照组口服胸腺肽胶囊，治疗组口服四逆散加味方水煎剂，追踪随访三年时间中，观察治疗组复发1例（6.66%）；对照组复发4例（26.66%）（P＜0.05），其认为四逆散加味方治疗疗效较满意，对激素受体阴性乳癌患者复发率有一定的控制作用。

6 总结

外科手术切除病灶仍是乳腺癌治疗的首选方式，术前或术后根据肿瘤的病理分型和患者的身体状况采取靶向治疗、放化疗、内分泌治疗等精准化综合治疗。在这些治疗过程出现相关不良反应或并发症时，单纯西医处理往往无法取得令人满意的疗效，此时中医中药治疗则发挥了扶正固本、调理机体、改善症状、减少患者痛苦的作用。尤其是《伤寒杂病论》的理法方药贯穿整个乳腺癌患者的治疗过程,其临床疗效得到大量验证，对现代乳腺癌的辅助中医治疗有着非常重要的现实意义。经方的有效性在历史上诸多医家的反复临床实践中得到大量验证，直到现今仍有大量医家在钻研其中奥妙，取得了令人瞩目的成果，改善乳腺癌治疗相关副反应只是经方应用的冰山一角，未来经方必将持续大放异彩。