中西医免疫疗法在COVID-19 中的应用

吴金海，马碧书

（1.昆明医科大学海源学院第二临床医学系，云南 昆明；2. 昆明医科大学海源学院免疫暨微生物教研室，云南 昆明）

0 引言

2019年12月以来，我国湖北省武汉市开始出现多例新型冠状病毒感染的肺炎（COVID-19）患者，随后疫情开始在我国各地区及境外发生。面对突如其来的疫情，我国将中医与西医的治疗方法相结合。取得阶段性的成效，随着对病毒认识的逐步深入，在COVID-19 的免疫治疗的策略上取得了较好的进展。

1 新型冠状病毒感染者免疫学特征

1.1 新型冠状病毒有症状感染者

国家卫健委发布《新型冠状病毒诊疗方案（试行第五版）》中，将COVID-19 在临床上分为四型：轻型、普通型、重型、危重型。其中轻型和普通型患者免疫学的特征表现在外周血中CD3、CD4、CD8 T 细胞水平的降低[1]。随病情加重发展成重型的患者，其免疫学特征表现在淋巴细胞总数开始下降其中CD3 及CD8T 淋巴细胞变化较为明显，而在IL-6 和IL-10 炎性细胞因子出现明显的上升趋势[2]。此时患者肺部免疫细胞处于过度活化状态，导致大量免疫细胞和组织液聚集在肺组织阻塞肺泡与毛细血管之间的气体交换，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致细胞因子风暴的迅速发生。此时患者将发展成为危重症型患者。危重症患者其免疫特征表现在CD3、CD4 和CD8T 淋巴细胞数量的相比重症患者与轻型患者有更明显下降，而中性粒细胞数、D-二聚体、血尿素和肌酐水平出现持续升高[3]。此时患者体内IL-6、GM-CSF 为主的炎性因子大量产生，导致细胞因子风暴从而使患者出现多器官的衰竭导致死亡[4]。

总体来看，引发患者病情的恶化以及死亡的发生主要原因是病毒引发的免疫系统过度反应使自身机体的损伤。所以采取对免疫系统过度反应的抑制策略，可以降低对COVID-19 患者的病情恶化和降低死亡率有着积极的作用。

1.2 新型冠状病毒无症状感染者

这类感染人群特点是从临床表现上看并无明显特征，但通过新型冠状病毒胶体金试剂盒检测出IgM 和IgG 呈阳性[5]。这类感染者大体可分为两类：一类是采样后经过14 天的隔离仍处于无症状感染状态，另一类是采样时无任何症状，随后在隔离期间出现相应临床表现[6]。从中可推测出无症状感染者与其自身免疫系统强弱是有一定的关系。将来是否会出现当感染者免疫力在某些因素影响下减弱时，该病毒在患者体内爆发，这仍然需要将来进一步的研究和考证。

2 中西医免疫治疗进展

2.1 西医免疫治疗

2.1.1 托珠单抗治疗

相关研究显示，此次新型冠病毒肺炎导致患者死亡的主要原因是细胞因子风暴，而其主要的诱发因子是IL-6[7]。所以阻断细胞因子风暴的发生是降低患者死亡率的一条必要出路，其切入点可从降低IL-6 角度出发。托珠单抗是IL-6 的抑制剂，作用机制是通过与IL-6 受体的特异性结合抑制IL-6 的信号传导从而降低IL-6 在患者体内的分泌水平。从理论上应该可以作为救助重症及危重症患者的首选药。现阶段临床试验证明托珠单抗对新冠肺炎患者治疗有一定疗效[8]。

2.1.2 恢复期血浆疗法

血浆疗法是通过提取治愈患者血液中的血浆、血清或免疫球蛋白来治疗对应疾病患者的一种临床治疗方法[9]。其作用机理是通过治愈患者血液中针对新型冠状病毒已产生的特异性抗体其中主要是IgG，辅助危重症患者自身的免疫系统清除病毒。在国家卫健委公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第四版中提出将恢复者血浆治疗作为病情进展较快的重型和危重型患者的治疗方法之一。在临床对控制重症和危重症病人病情的恶化程度和降低死亡率有着较好成效[8]。

2.1.3 胸腺肽类免疫调节药物

目前COVID-19 患者的治愈主要依赖其自身的免疫力，而人体中的细胞免疫主要以T 细胞为主。胸腺肽类免疫调节药物作用机制是对T 淋巴细胞分化成熟的促进，从而增强 T 细胞在抗病毒免疫中的杀伤作用[10]。所以理论上可以通过胸腺肽类免疫调节药物强化患者的免疫系统来治疗COVID-19，可以起到较好的治疗效果。

2.1.4 间充质干细胞

研究发现间充质干细胞(Mesenchymal stem cell，MSC)可降低参与平均稳态血药浓度的主要炎性因子分泌，增加抑炎因子分泌[11]。通过对炎性因子分泌调节，降低细胞因子风暴发生概率。其次MSC 可以归巢至肺部分化成肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞，保护和修复受损的肺部组织[12]，同时可以促进肺泡表面活性物质的分泌[13]。可见MSC 具有在抗炎和损伤修复双方面的优势，而且在临床使用过程中也有着较高的安全性[14]，有望为重型及危重型COVID-19 患者的治愈与康复提供更好的治疗方案。

2.2 中医免疫治疗

纵观医学历史长河，中医已在人类历史长河中发展了数千年。在面对瘟疫方面，有着大量宝贵经验值得我们学习借鉴。

2.2.1 中药免疫治疗

此次新冠肺炎中药已介入治疗，并在治疗上取得了显著效果[15]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》对COVID-19 以中医角度归类于“瘟病”。在中医古籍《皇帝内经》中对“瘟病”的发病机制描述为：正气存内，邪不可干，避其毒气。从中总结出中医是“扶正气，驱毒邪”角度进行治疗。相关研究表明“正气”与现代对免疫理论进行总结，发现其中的思维方式是相通的[16]。目的都是通过对机体免疫力的调节，增强免疫系统抵抗外来病原侵害的能力。因此中药介入治疗以该角度出发，理论上可以对病患免疫系统起到增强作用，从而降低病情恶化概率。而实践证明效果也确实如此[15]。

其中经过临床实践筛选出的“三药三方”，对降低患者死亡率和转重症率上起到重要的作用。从免疫角度对这些中药处方疗效进行分析，发现这些中药处方对人体免疫系统可以产生有效的调节作用。例如中药注射药物“血必净”和口服药剂“莲花清瘟胶囊/颗粒”在相关实验中对流感性病毒肺炎肺部的TNF-α、IL-6 水平均有降低的作用[17,18]。这体现了中药可以对机体免疫系统过激反应产生抑制效果，降低细胞因子风暴的发生概率。而且中药的种类丰富，可以对不同类型患者的进行辩证用药，使药物可以针对患者个体差异起到更好疗效。

2.2.2 针灸治疗干预

相关综述提到针灸对多种炎性疾病的炎症因子有着一定的抑制作用。其中也包括这次新冠肺炎导致细胞因子风暴主要因子IL-6[19]。从针灸对化疗后患者免疫力提升的相关文献中我们也可以看对化疗后癌症患者的免疫力高有一定的提升作用[20]。从这一角度出发对治疗康复期的患者和无症状感染者，提升机体免疫力，降低药物副作用的影响提供了全新思路。

3 小结

现阶段国内的疫情已经基本得到控制，但是在境外疫情依旧严峻。面对COVID-19 现还没有特效药。患者主要还是通过自身免疫力抵抗病毒。这也提示我们可以通过调节加强自身免疫系统来对抗疾病，降低患者死亡率，这是一条切实有效的思路。西医的免疫治疗特点是具有单一靶向性，对危重的患者抢救，短时间内挽回患者生命起到至关重要的作用。但其中的局限性就在于对患者身体机能伤害较大，有相关报导对无症状患者治疗并没有使其转阴有切实有效的办法。而中医的治疗特点具有多靶向治疗，毒副作用小[21]，且治疗方式及药物搭配方案较多，可以对症、对人制定更加合适的个性化治疗方案。有报道指出山西省中医院王晞星教授携医院新冠肺炎防治专家组成员共同研制出的益气祛毒颗粒，可以解决无症状感染者病毒转阴问题，但中医的局限性在于药效反应时间较长，面对危重病人的抢救起不到立竿见影的作用。无论是中药还是西药从毒副作用角度出发，都会对患者机体免疫系统产生不同程度的损伤。而针灸疗法通过物理刺激的方式对人体的免疫系统进行高调，将药物对机体的影响降至最低。对轻症，康复期及无症状患者应该是一个更好的治疗方案，但目前对针灸调节机体免疫力仍没有较明确的数据加以证明，乃尚需进一步的临床验证。