重症急性胰腺炎的诊治进展

张晓燕，金海燕

（延边大学附属医院 消化内科，吉林 延吉）

0 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），临床常见的一种危重疾病，可根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》，分为以下三类：分别是轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中 度 重 症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）以 及 重 症AP（severe acute pancreatitis，SAP），其中的SAP 则必须伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭[1]。

1 诊断

最新提出的AP 诊断标准为符合下述3 项中2 项方可诊断：（1）突发性、急性和持续性的剧烈上腹部疼痛，可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高 于 正 常 上 限 值3 倍；（3）增 强CT/MRI 呈AP 典 型 影像学改变；其中SAP 的诊断除伴持续器官衰竭，改良的Marshall 评分系统大于或等于2分外，其严重程度也可根据APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI 等评分系统来进行判断[1]。

2 治疗

目前，SAP 的治疗以控制炎症为主，采取内科治疗，必要时微创或手术干预，具体治疗如下。

2.1 液体复苏与器官支持

SAP 患者应早期即发病12-24h 内给予液体复苏。近期提出SAP 应适度进行液体复苏，并严格遵守先晶体后胶体原则，且为防止因积极补液或者补液量不足导致病情恶化，需通过观察出入量及监测中心静脉压等因素来决定其补液量[2-3]。大多数SAP 患者的死亡原因主要是多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。其中呼吸系统的损害最常表现为急性肺损伤（acute lung injury，ALI），最终可因呼吸窘迫而危及患者生命，因此SAP 病人入院后应常规给予吸氧治疗，使血氧饱和度维持在95%以上，并对于其血氧饱和度以及血气分析等进行实时监测，若病情进一步恶化应尽早实施机械通气治疗；一些SAP 病人也可伴有急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF），为早期预防可考虑给予连续肾脏替代疗法（continuous renal replaceme nt therapy，CRRT）以降低ARF 的发生率[4]。研究表明，CRRT 可清除血液中炎症递质，纠正酸碱平衡以及水电解质紊乱，维护相关器官，有助于稳定呼吸频率和心率，从而改善症状[5]。

2.2 抗生素治疗

对于普通AP 患者不建议常规使用抗生素进行预防[6]。但SAP 属于一种急性炎性疾病，患者在早期受到严重感染、化学等因素的侵袭，继而出现多个器官功能障碍，以至于中后期感染加重导致组织坏死等情况[7-9]。因此感染性坏死的SAP 需使用抗生素，在感染性坏死患者中，抗菌谱应包括需氧和厌氧的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，虽然念珠菌也常见，但不主张预防性抗真菌治疗[10]。有研究表明，SAP 感染的革兰氏阴性菌主要为阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌，而根据耐药测试，其对于头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星等药物耐药性较高[11]。此外，也有研究表明谷氨酰胺联合亚胺培南治疗SAP 感染可提升临床效果[12]，且抗生素治疗应行“降阶梯”方案。

2.3 疼痛的处理

对于SAP 患者，有效的控制疼痛是必要的。最新指南指出，可在密切观察患者的情况下给予盐酸布桂嗪、盐酸哌替啶等药物；但不建议使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，因吗啡会使Oddis 扩约肌痉挛，且胆碱能受体拮抗剂则会诱发或加重肠麻痹[1]。盐酸哌替啶是阿片类镇痛药物，该药物起效时间快，但其持续时间较短，伴有一些不良反应，用量过大还会抑制呼吸，且容易成瘾[13-14]。近期地佐辛对于SAP 患者的镇痛也颇受关注。研究表明，持续注射微量地佐辛的镇痛效果较哌替啶好，持续时间长且成瘾性低，也无明显不良反[15]。

2.4 抑制胰酶分泌及活性

对SAP 患者采取抑制胰酶分泌和活性是必要的，一般以禁食水合并药物治疗为主要原则，在药物的选择上使用率较高的是生长抑素及其类似物。生长抑素及其类似物（奥曲肽）通过抑制胰酶的释放和活化作用，抑制炎症介质的释放，刺激网状内皮系统活性来减轻患者症状，防止疾病的进展[16]。此外也可选择蛋白酶抑制剂乌司他丁以缓解症状。因其可有效抑制胰蛋白酶活性，改善胰腺炎症情况，从而提升治疗效果[17]。

2.5 营养支持治疗

SAP 患者发病后因能量代谢较高及机体分解代谢紊乱等问题可加重病情，因此营养支持极其重要[18]。选择肠内或肠外营养需根据患者情况制定最佳治疗方案。早期肠外营养虽可以提供能量、蛋白质、维生素等物质，但无法满足长期的机体需要；相比于此，肠内营养有着较大的优势[19]。据研究，对于SAP 患者，目前更提倡肠内营养支持，肠内营养可修复和保护肠粘膜使肠道功能较快恢复，促进炎症吸收，控制感染发生[18-20]。给予肠内营养时也可联合益生菌来达到更好的治疗效果。益生菌既能调节肠道菌群，也能通过形成屏障来加强肠道的防御功能，因此加用益生菌可减轻患者炎症反应，改善肠道微环境[20-22]。对于胀气及消化道出血问题上，肠外营养则优于肠内营养，具体选用哪一种，应根据患者的情况来选择[18]。

2.6 内镜微创及外科治疗

目前除内科积极治疗外，如有急性胆源性胰腺炎 ( acute biliary pancreatitis，ABP) 的患者- 伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎，推荐在入院24h 内行经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP），若无明确胆管炎则建议于72 h 内进行。对于合并胆囊结石以及发生腹腔间隔室综合征的患者应及时与外科协作，探讨最佳治疗方案，根据手术时期的不同，其获益程度也不同。目前提倡将手术治疗推迟到待其病情稳定之后。若在发病初期进行手术治疗，因麻醉、创伤等因素，不但达不到治疗的效果，反而可能加重感染，影响其康复；而在其病情较为稳定时采取手术治疗，效果则优于早期，也可有效降低并发症的发生；但对于病情加重的患者，应考虑积极采取手术治疗[23-25]。

2.7 中医治疗

目前除西医治疗之外，中医治疗也逐渐引人注目。中医治疗SAP 在临床应用较广，其中血必净具有缓解炎症、抗氧化、调节免疫、改善凝血等作用，且安全性较高，在临床中多与生长抑素联合应用，效果较为理想[26-28]。根据目前的研究，在给予SAP 患者西医治疗的同时结合中医治疗，有助于缓解患者的临床症状、降低并发症的发生、从而改善预后[29]。

3 小结

重症急性胰腺炎病情重、预后差、病因复杂，其机制则尚不明确，导致其治疗难上加难。

但仍需明确的是，在对患者实施治疗的过程中必须要根据患者的病情选择合适的治疗方式对其进行有针对性的治疗，必要时也可选用外科治疗。坚持每个患者的个体化治疗，从而得到更好的治疗效果，最终达到挽救患者生命的目的。