张锡纯从脑论治痿证特色探析

安徽中医药大学 合肥 230038

张锡纯是清末民初中医大家，中西汇通派代表人物，上宗传统医学《黄帝内经》《难经》等典籍，下法现代医学理论体系，衷中参西，融汇中西医学。张氏对于痿证的论治极具特色，所著的 《医学衷中参西录》中以“肢体痿废”此一症状立论，结合现代医学对于“脑”的认识，创造性地提出脑贫血、脑充血两种病因均可导致肢体痿废，即现代医学所指的中风偏瘫相类病症。在此基础上，立足传统医学，提出脑贫血、脑充血的病机分别为宗气不足、精髓不充、脏腑气血大热等，并立益气引血、补肾通督、镇肝熄风等大法，创立干颓汤、补脑振痿汤、镇肝熄风汤、建瓴汤等一系列“治痿新方”，为从脑病论治痿证开辟了全新的思路，提供了更多方药选择，贡献尤多。笔者不揣简陋，希冀通过探析张锡纯从脑病论治痿证的学术思想、遣方用药特点及其衷中参西而论病的整体精神，以启示当下中西结合论治疾病的现状。

1 病因病机

《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱、急薄，着则生痿躄也。”并进一步提出肉痿、骨痿等“五脏痿”。历代医家论治痿证大多出于此说，张氏在《医学衷中参西录》中整体概括为：“五脏有病，皆能使人痿。”[1]351张氏在五脏受病、湿热、湿痰等传统的病机之外，结合近代以生理解剖、实验为基础的西学中“人之全体运动皆脑髓神经司之……脑髓神经原藉血为濡润者也”[1]324的观点，创造性地提出脑贫血、脑充血均可致痿。

1.1 脑贫血 《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”张氏上宗经典，下参西学，认为“脑为之不满”即西学所谓“脑贫血”。脑髓神经不得血液濡养，神经空虚而弛废，失其所司知觉、运动之功能性，由此成痿。张氏[1]323认为：“血生于心，上输于脑（心有四血脉管通脑），然血不能自输于脑也。”针对此“贫血”病机，张氏结合气为血帅、血为气母的传统气血理论，提出脑贫血致痿的首要原因是宗气亏虚。《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”《灵枢·五味》云：“谷始入于胃……其大气之搏而不行者，积于胸中……故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”张氏以经释经，认为《灵枢》提到的上气、宗气、大气皆“积于胸中”，且均受后天水谷之气滋养，实乃一气，“为其为后天生命之宗主，故又尊之曰宗气”[1]281。张氏认为宗气的功能有三：一是走息道以司呼吸；二是贯注心脉，助心行血；三是撑持全身，为诸气之纲领[2]。具有如此重要功能的宗气亏虚，难贯心脉助血上注于脑，脑中血气不足，由此致痿。除此以外，张氏还提出肾虚致痿也是脑贫血致痿的原因。《医学衷中参西录·论脑贫血治法》云：“人之色欲过度者，其脑髓必空，是以内练家有还精补脑之说。”[1]323盖肾藏精，而房帷之劳最能散精，致使肾精亏虚，张氏基于“还精补脑”之说认为房劳散精的同时亦使髓海空虚，“脑髓之质原为神经之本源也”[1]323，脑髓空虚，轻者头重目眩，重者知觉运动皆废而不用，由此致痿。

1.2 脑充血 张氏基于西学对于脑及神经的新认识，认为与脑贫血相对的脑部充血亦可致痿。《医学衷中参西录·论肢体痿废之原因及治法》云：“至破裂之甚者，管中之血溢出不止，其人即昏厥不复苏醒。若其血管不至破裂，因被充血排挤隔管壁将血渗出，或其血管破裂少许，出血不多而自止。其所出之血若粘滞于左边司运动之神经，其右边手足即痿废；若粘滞其右边司运动之神经，其左边之手足即痿废。”[1]321张氏立足祖国医学，认为脑充血之缘由乃《素问·调经论》中“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。肝、胆、脾、胃等脏腑火热盛极，可致气机逆乱而上，挟血直冲脑部，可直接致使脑部血管破裂，神经不用，导致肢体痿废；或血管破裂出血，形成瘀血，阻塞、粘滞其余相关神经、血管，导致肢体痿废，且运动神经左右相司，故粘滞于右则左体痿废，粘滞于左则右体痿废。除此外，考诸《医学衷中参西录》中《论脑充血之原因及治法》《论脑充血证可预防及其证误名中风之由》《脑充血门》诸篇，可以发现体质因素、情志因素均可引发脑充血症，从而致痿。《脑充血门》中天津金钢桥旁德兴木厂理事崔华林案即因其人“出门购买木料，劳心劳力过度”，遂得斯症[1]479；天津一区李氏妇案，因其“禀性偏急”，又因日常家务劳心耗力，常起暗火，亦受此症困扰[1]479。此皆对应了《灵枢·阴阳二十五人》所谓“木形人”的特质：“木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人苍色，小头长面，大肩背，直身，小手足，有才，好劳心，少力，多忧劳于事，能春夏不能秋冬，感而病生。”木形之人，由于其先天禀赋偏弱而少力，又易劳心忧虑于世俗之事，故往往“思想无穷，所愿不得……发为筋痿”。其次，天津业商者孙聘卿案云其人“秉性褊急，又兼处境不顺”[1]480，五志过极皆可化火，故触动肝火，挟血热上行于脑而成脑充血。

2 临证治疗

2.1 脑贫血型痿废治法

2.1.1 益气引血，缓补祛痿 张氏认为脑部贫血，血管神经不得充养，失其司运动、司知觉之功能，终致痿废发生。血得水谷营养之品充养，固可生发，然不得气之统帅，血亦无力上输于脑。张氏认为脑贫血之病因根本不在于人身之血不生，而在于胸中宗气不充。《医学衷中参西录·论脑贫血治法》云：“因此知脑贫血治法固当滋补其血，尤当峻补其胸中宗气。”[1]323宗气乃一身之气之宗主，宗气得补，其血自得统帅之力上行。张氏法于“有形之血不能速生，无形之气宜当急补”[3]之意，以当归补血汤为祖方，创立回阳升陷汤、干颓汤、补偏汤等一系列“治痿新方”。张氏多从虚寒立论，《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法答内政部长杨阶三先生》篇载一案男子“自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作皆渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕”[1]323，时医投以辛温开胸理气之品，终致其四肢痿废。张氏诊其脉后觉右部关脉尤沉，尤显寒象，不任循按，知其乃胸中宗气及中焦脾胃之气皆虚寒，不得运化生气，上气不行，遂有头昏、眩晕、四肢不利等症，愚医以胸中满闷为气机郁滞之气，妄投以辛温之药大破宗气，宗气一泄，百症丛生。胸中之宗气，宜通不宜散，张氏乃投以升陷汤及白术、党参等温补之品，温养胸中宗气，并导其上行，引气灌体，终去痿废。其升陷汤以六钱黄芪为君，黄芪甘温之品，善补气，更善升提气机，张氏结合传统法相药理学说与现代医学认识，认为其“质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙”[1]205，叶天士[4]《本草经解》言黄芪“主痈疽，久败创，排脓，止痛，补虚”，具有托疮透表的作用，同时亦具宣散之性，故张氏每用黄芪必去渣重煎，防止其开散胸中之气。三钱辛凉知母，制芪温热之性。其次佐以柴胡、升麻、桔梗。柴胡乃少阳经用药，《难经》认为肝胆虽位于右，而治在左，最能引气自左生发；升麻为阳明经用药，引气自右生发；伍以桔梗舟楫之剂，载药缓缓上行，则缺损大气不仅可缓补，亦可缓升。笔者认为此案中，病初起时，此一“缓”字尤为可贵，盖患者大虚，若妄投重补之剂，脾虚不得运化，易愈补愈腻，终成痰饮，此病未除，又生新病。察其升陷汤极具轻灵之妙，药量最终者不过六钱，轻灵者正极尽缓缓生发之巧妙，万物未成，轻如春风濡之润之，最具少阳春木生发之象，由此虚损宗气得补，并得生发之动力，其后方可缓缓加重剂量，并酌加人参、天冬等补益之品，方可运化而不成痰饮。气虽需急补，然不可峻补，即此理。

2.1.2 补肾通督，还精除痿 张氏基于《内经》四海理论，脑为髓海，而精、髓同源，且可相互化生，认为若纵欲过度，会导致肾中所藏之精泄露，亦会导致脑髓空虚，精血不生，由此出现同于脑贫血的头目眩晕、知觉运动皆废、肢体痿废等症状，并立法当峻补肾精、通益督脉。张氏在此类由色欲过度所致脑贫血致痿的论治中尤其注重对督脉的治疗。《医学衷中参西录·论脑贫血治法》云：“督脉者何？即脊梁中之脊髓袋，上通于脑，下通命门，更由连命门之脂膜而通于胞宫，为副肾脏，即为肾脏化精之处。”[1]323张氏通过传统的经络辨证，认为督脉不仅“入属于脑”，而且途经后背命门所在之处。《难经·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也，其左为肾，右为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞。”[5]虽然历代医家对于命门位置的认识多有不同，但究其生理功能，总不离人体的遗传、生殖、衰老以及代谢等，其本质是一个高层次的调节系统[6]。《灵枢·经脉篇》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”李德帅等[7]认为脑居颅及脊柱之内，从属于督脉，为脏；命门居于腰部体腔内，归属于任脉，为腑，脑脏与命门腑对应现代医学神经内分泌和生殖两大系统，脑包括脑-脊髓-神经系统，此一纵轴[8]；命门包括垂体-甲状腺-肾上腺-性腺轴，此一纵轴[9]，两者互为阴阳脏腑，精髓同源，相互调节化生，故补益督脉之余亦能同时达到“补髓还精”之效。另一方面，笔者认为通补督脉，亦可补益“十二经之海”的冲脉。《素问·痿论》云：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。”冲脉与督脉同起于胞中，且冲脉“从胞中向后，行于脊内”，与督脉同经过命门处，且在此处注于督脉，与督脉经气相连。冲脉在“阳明主润宗筋”的生理过程中发挥核心作用，考虑到督脉与冲脉经气相连，因此通补督脉亦有充养冲脉之意，可助化生气血、灌养宗筋，使痿邪自除。张氏自创之干颓汤、补脑振痿汤均以当归补血汤为祖方，以黄芪补气之力五倍于当归补血之功，有吴昆所谓“阳生阴长”之妙，且均重用鹿角胶一味。徐灵胎[10]《神农本草经百种录》云：“鹿之角于诸兽为最大，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉。”鹿角胶血肉有形之品，正宜补益精血，且充养督脉的同时亦充养任脉，一身经血俱得补益。干颓汤善用枸杞、萸肉补益肝肾，充养先天元气，元气乃后天宗气之根本，且其煎煮后汁浆浓稠，更可助当归生血之力。肝肾得养，贯脊上达之督脉亦得充养，则脑部精血充盈无忧。又伍以乳香、没药开血痹，疏通经络久瘀塞阻，用药环环相扣，充分考虑下焦肾元、督脉，补肾还精而除痿，可谓味味匠心。

2.2 脑充血型痿废治法

2.2.1 镇肝熄风，升降相因 针对脑充血型痿废，张氏基于《内经》详细分析脑充血的病机“血之与气，并走于上，则为大厥……”从火热立论，认为以肝胆为代表的脏腑均可热极而挟气血上冲于脑，致使脑部血管直接破裂，或血管破裂出血后形成瘀血粘滞神经，皆可导致痿废。然此症看似猝发不可救治，实际上仍具转机。张氏基于《内经》所谓“气反则生，不反则死”，认为气血上行之极，仍可反而下行，此症之生机正在于此，法以镇肝熄风、引热下行。张氏之名方镇肝熄风汤即为治疗脑充血之代表方，以怀牛膝为君，牛膝苦酸之品，苦可降泄，酸可敛热，独能引热下行；生赭石为臣，赭石重镇之物，功于降逆，最善平肝潜阳；次予以龙骨、牡蛎五钱，皆生用之，《医学衷中参西录·论龙骨不可煅用之理》：“龙骨之中含有元阴……若煅用之，其元阴之气因煅伤损，纵其质本黏涩，诚不如其吸收也。”[1]307脑充血症，阳热亢盛之极，其阳主升主散，龙骨之收敛固涩之功实指其原含元阴，阴者主收主敛，故可收敛发散之阳，从而有平肝潜阳之功，若以火煅之，阳热之盛可耗先天元阴，使其功自半，故王维德[11]《外科证治全生集》云“用龙骨者，宜悬之井中，经宿而后用之”，认为龙骨最敛其阴气，用之最宜。其次伍以生麦芽、茵陈、川楝子三味，此点尤妙。金元四大家之首的刘完素论治此热极生风而上扰时，常以逍遥散疏肝解郁，逍遥散以少阳经主药柴胡为君。柴胡原最宜于疏肝理气，然此症之中风热挟气血上扰，柴胡一具少阳生发之气，易使气血一升再升而卒亡，二来柴胡素有“劫肝阴”之说，肝肾原内寄相火，肝阴大虚，牵动相火上行更甚，则症更难除，因此张氏以茵陈、生麦芽、川楝子三者相须以代柴胡疏肝之用。茵陈为青蒿中最嫩之段，最得春木少阳生发之气，与肝脏有“同气相求”之妙，且其性凉，正泻肝胆大热；麦芽为谷物之萌芽之节，生用之亦顺肝条达之性；川楝子性味苦寒，张氏[1]248云其“善引肝气下达，又能折其反动之力”。三者相须为用，共同发挥疏肝解郁、降逆肝火之效。且肝为将军之官，刚强之甚，赭石、龙骨、牡蛎均为重镇之品，过用之恐“激其反动之力”，故伍以三者顺肝生发之气，同气相求，条之达之。张氏用白芍、龟板等药均用生者，存其先天生发之象，亦即此理。且如此组方，升降相因，更使一身气机顺应条达，上而复反，得此症之生机。此处足见张氏用药思辨之详尽明晰。

2.2.2 法引建瓴，明辨中风 针对脑充血此一急危重症所致痿废，张氏提出其症虽猝然发于一旦，然皆有预兆，并在《医学衷中参西录·论脑充血可预防及其证误名中风之由》篇详列“其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚……”[1]321等五条预兆，认为“上所列之证，偶有一二发现再参以脉象之呈露，即可断为脑充血之朕兆也”[1]321，并附其预防脑充血之名方建瓴汤于后。建瓴汤，乃取建瓴之水势高而速疾之意，希冀此方服后能引上部火热之气血如建瓴之水下行，其中以一两怀山药与怀牛膝共同为君，立滋补阴水、引热下行大法，取镇肝熄风汤之意；佐以生赭石、龙骨、牡蛎等品重镇降逆；并伍以生地黄、柏子仁，重在养阴退热、滋补真水。针对脑充血会致血管破裂这一症状，张氏亦引其友人朱钵文言：“脑充血证，当于引血下行药中加破血之药以治之。”[1]322笔者认为，此破血之法尤得此证之精要。脑充血可致气血上冲，脑部血管破裂，产生瘀血的病理产物。此离经之血或堆积于原血管，阻塞新血输布，或粘滞于另外神经，成痰饮之邪，故于引热下行之建瓴汤中酌加大黄数钱，破血消，可谓完善。由于建瓴汤乃预防初起之方，故破血药不宜过多，对脉象身形壮实者，张氏亦予以消化结之效猛毅之大黄，对脉象身形不甚壮实者则予以桃仁、丹参等破血活血之品。而在脑充血病中之镇肝熄风汤多案中，张氏多任用水蛭、地龙等虫类药。久病入络，虫者性善走窜，循经入里，为通络祛邪之无上良品。叶天士[12]《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之松透病根。”脑充血致血管破裂病中使用此类破血药正合时宜。除此外，针对“唐宋以来名此证为中风者”的情况，张氏[1]322认为“脑充血证恒因病根已伏于内，继又风束外表，内生燥热，遂以激动其病根，而猝发于一旦”。脑充血与中风病机不同，治法方药亦不同，需明辨之。而对于风束外表之病机，张氏并不任用防风、柴胡、桂、附等辛温风药以治风，而于建瓴汤中酌加生石膏一两，以除外感之热。《医学衷中参西录·石膏解》云：“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力。”[1]193生用之，存其凉散之功；煅用则成其收敛之势，使痰火敛收，邪不得解。若两三日后见有阳明热证，则直予白虎汤、人参汤尽解外感之热，再论治其脑充血证。盖中风有外中风与内中风之别，张氏认为若以外中言此证，则为大谬，如刘完素以内中言此证，则颇近其理。然刘完素以防风通圣散等祛风之剂治风，乃为此证之禁忌，温燥之性如《易经》所云“燥万物者，莫炽乎火”[13]，又化新火，灼之又灼。而改以六味汤滋阴，壮水之主以制阳光之法，则甚得其理。

3 结语

张氏一生勤于探索，勇于创新，一贯中西汇通[14]。其以“痿废”这一症状立论，跳出传统痿证“肺热叶焦”的病因病机与“独取阳明”的治疗原则，大胆结合现代医学“脑”的概念，从其解剖生理角度出发，补充脑充血、脑贫血两大病机。难能可贵的是，其论述二者所致痿废之病理过程与当代研究结果基本无二。在此基础上，张氏坚定以祖国医学为理论核心，遵从“理法方药”的传统模式，从传统医学的角度，以宗气不足、脏腑气血挟热上冲阐释二者的病因，并分别立下填补宗气、引热下行等治疗大法，创立干颓汤、镇肝熄风汤等治疗方药。张氏极大丰富了传统痿证内容，以“症”论“证”，并扩展之、丰富之，可谓真正的“衷中参西”精神，亦是当下中医药事业传承最需之 “守正创新”精神。深入发掘张锡纯从脑论治痿证特色，不仅需要继承其思路、其用方，亦需要遵从其衷中参西的论病模式，启示当下中西医结合论治疾病的现状。