医用耗材零加成政策下公立医疗机构运营困境及出路

肖云芳 肖云云 周 燕

（1.重庆市中医院 重庆 400021；2.重庆建设医院 重庆 400050）

近年来，随着公立医疗机构改革的不断深入，医用耗材问题日益凸显，医用耗材在医疗费用中所占比例逐渐增长，影响着患者的医疗总费用。[1]为进一步减轻患者的医疗负担，促进医用耗材的合理使用，2019年5月29日，党中央深改委第八次会议上，习近平总书记组织研究了治理高值医用耗材改革方案等问题，并指出“高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担，要推进形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局”。2019年7月19日，《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），做出2019年底前各地须全面完成公立医疗机构取消医用耗材加成的工作指示，自此，多地先后制定并实施了针对取消医用耗材加成的综合改革政策。本文旨在分析公立医疗机构实施耗材零加成政策下可能存在的问题，针对性地提出对策建议，以更好适应医改政策调整。

一、医用耗材零加成的内涵及实施必要性

医用耗材零加成是指公立医疗机构向患者提供的医用耗材，不再执行以采购价为基础，按一定比率加价销售的政策，而是直接按照医用耗材的购进价进行收费，是在药品零差率基础上发展而来，为进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担的又一项深化医疗卫生体制改革重要举措。

随着取消药品加成政策在全国各省市的逐步实施，医用耗材在医疗费用中所占比例逐步增长，已然影响着患者的医疗总费用。取消药品加成政策使公立医疗机构因取消药品加成收入所造成的亏损，主要通过调整医疗服务项目价格和增加财政补助等渠道进行补偿。有研究表明，由于部分地区政府财政投入以及医疗服务价格调整后的收入，不足以弥补医疗机构因取消药品加成所带来的亏损，医院为维持正常的运行和发展，将实施药品零差率所带来的亏损通过医用耗材收费（特别是高值耗材）、“大检查”等项目附加于患者身上，最终并没有减轻患者的医疗负担[2-3]。取消医用耗材加成，从价格机制上切断了医疗机构与耗材供应商的利益链，使得医用耗材的使用不再为医疗机构创造收入，有利于避免医用耗材过度使用、价格虚高等问题，从而减少医疗资源的浪费，减轻患者和医保基金负担。此外，公立医疗机构取消耗材加成政策的实施与取消药品加成政策一样，伴随着部分医疗服务项目价格的调增，以补偿因取消耗材加成引起的亏损，其实质是一种“腾笼换鸟”的价格平移措施，能够更好体现医务人员技术劳务价值，有利于提升医疗质量和服务水平。

二、耗材零加成政策下公立医疗机构运营困境浅析

医用耗材加成曾对维持医疗卫生事业的健康发展发挥一定的补偿作用。尤其是近年来，随着取消药品加成政策的实施，医用耗材加成在公立医疗机构的补偿作用日益凸显，使用量大、涉及范围广，小到一两元的注射针头、止血纱布，大到成千上万元的人工晶体、人工关节、心脏支架等，且医用耗材加成收入涉及总金额大。一旦取消医用耗材加成，在医疗服务价格、财政补助未能调整合理的情况下，可能会增加公立医疗机构因取消耗材加成带来的亏损，使医院承受巨大的经济运行压力，对于个别医用耗材（尤其是高值医用耗材）使用量大的科室，如骨科、心血管科等，可能还会导致科室医务人员流向私立医疗机构，进一步增加机构运行难度。

三、对策及建议

（一）做好调查统计，争取财政补助，平衡科室发展

《关于印发治理高值医用耗材改革方案》明确要求公立医疗机构因取消耗材加成带来的亏损，主要通过调整医疗服务价格、做好同医保支付衔接、财政适当补助等方式进行弥补，以达到公立医疗机构收入增减整体平衡的状态。由于不同类型、不同级别的公立医疗机构，机构的业务类型存在一定差别，因此，政府统一的财政补偿政策和医疗服务定价难以维持所有医疗机构的均衡发展[4]，加之，部分地区财政补偿主要依据公立医疗机构医疗服务价格调整后的收支运行情况，对合理收入下降较大的医疗机构给予适当补助。这就要求公立医疗机构在实施耗材零加成政策后，密切关注政策实施进展，调查、统计机构内各项医用耗材以及被调价医疗服务项目的具体使用情况，如使用量和使用频率等数据，测算出院内实际补偿水平。对于补偿不到位、影响机构运营发展的公立医疗机构，机构领导者应积极与政府相关部门沟通，完善公立医院补偿机制，提高财政补助收入，以避免因财政拨付不到位，影响机构正常运行和持续发展。此外，公立医疗机构通过调查、了解政策范围内各项医疗服务项目使用情况，有助于掌握机构内各科室的补偿水平。对受取消耗材加成影响较大，收入下降较为明显的科室，机构通过全额兜底的方式，保障科室医务人员收入水平，防止医务人员因工资收入下降幅度大，转向其他医疗机构，影响科室的正常运营。

（二）加强人才技能培养，提升机构综合救治能力

加强人才技能培养，提升医疗机构综合救治能力，不仅有利于为机构吸引更多病人，创造更多收入，而且随着今后按病种付费、DRG等付费模式的推广，医务人员精湛的医疗技术，还有利于降低诊疗过程中医疗资源的消耗量，降低患者救治成本，从而起到结余更多医保资金，为机构创收的作用。各层级公立医疗机构对人才队伍的建设应结合其功能定位及存在问题采取相应措施。当前，我国基层医疗机构主要承担为诊断明确、病情稳定的慢性病患者等提供治疗、康复和护理服务。针对基层医疗机构普遍存在待遇水平低，无法吸引全科医生，出现全科医生不足，服务能力弱，以致居民不愿在基层接受首诊服务或康复治疗等问题[5]，基层医疗机构应加强对全科医学生的引进力度，鼓励在岗医师提高学历层次，同时，提高医务人员工资水平，缩小与大医院待遇差距，使基层医务工作者获得执业认同感，稳定并壮大基层卫生人才队伍，提升机构医疗服务能力。

城市二、三级公立医疗机构作为急危重症和疑难复杂疾病的主要救治机构[6]，应不断提升疑难重症救治水平，注重打造王牌科室，提升其区域影响力。一方面，加强对高层次人才的引进力度，尤其是引进学科带头人，对于临床综合能力强、能胜任科室负责人一职的，医院可通过承诺其担任科室负责人一职作为引进条件，以带动临床科室发展；另一方面，加强在职医务人员的继续教育和培训，通过组织医务人员外出进修学习、参加全国性学术会议，或邀请外院学科带头人来院进行工作指导等措施，学习外院先进的临床技能知识，不断提升服务能力。同时，医院可以定期或不定期组织医务人员参加院内或院外的临床技能大赛，并将比赛成绩纳入职称评定和绩效工资考核内容，以鼓励全院医务人员积极参与到临床技能提升工作中来。

（三）加强违规行为查处力度，树立规范诊疗意识

近年来，随着大数据在医保部门监督审查中的应用，医保部门对定点医疗机构违规诊疗行为的检查力度和精准度明显增强，主要表现在医保日常监督审查中，医疗机构被查出的违规诊疗项目数量增多，项目范围更为广泛，涉及扣款金额明显增加。医疗机构企图通过违规诊疗行为为机构创造收入的方式已不复存在。基于此，医疗机构通过加强对机构内违规诊疗行为的监管和处罚力度，规避违规诊疗行为的产生，有利于降低医保部门对医疗机构违规行为的检出量和检查力度，减少医保扣款金额，变向为机构创造收入，提升机构运营能力。

医疗机构对医务人员违规诊疗行为的监控可依据医保部门日常反馈的扣款结果，一方面，采取重点人员重点监控的方式，将违规诊疗结果与医务人员绩效、评优评先等挂钩，对初次违规者，予以警告并让其承担医保扣款金额；对屡教不改者，在全院进行通报批评并以扣款金额为基础对其处以多倍罚款，同时对其提高检查概率、扩大检查范围；对违规情节严重者，可考虑取消其当年评优评先资格，甚至取消处方权。另一方面，结合机构内违规诊疗项目的自查结果，医院院领导应定期组织临床科室负责人对违规诊疗项目进行学习，同时对违规诊疗突出科室进行通报批评并督促其改正。医疗机构只有通过加强违规诊疗行为的监控力度，加大对违规诊疗医务人员的处罚力度，同时从院领导层面对临床科室负责人进行规范教育，使临床科室负责人重视规范诊疗，才有利于全体医务人员共同参与做好规范诊疗。

（四）加强耗材成本管控，降低机构运营成本

随着“医用耗材零加成”政策在各地不断推进，耗材不再为医疗机构创造收入，而是发展为各医疗机构的成本，在采购、储存、使用过程中，任何一个环节的疏忽都可能增加医疗机构的运营成本[7]，从而增加运营风险。医疗机构应加强对医用耗材的成本管控，对耗材的采购、储存以及使用进行全方位管理。

首先，控制采购成本。医疗机构应及时梳理出耗材使用明细，制定出医用耗材使用目录以便采购；对于品牌繁杂、规格多、使用功能相互可替代的在用耗材，缩减耗材种类和供应商数量，尽量选择与品牌好、价格较低、对机构发展和公益活动支持力度较大的供应商建立购销关系；对临床科室新上报的、未曾使用过的医用耗材，需进行成本测算，论证采购的合理性，同时严格控制同类产品单次采购数量，以减少耗材采购垫资成本。其次，控制库存成本。引进耗材SPD（Supply-供应/Processing－分拆加工/Distribution-配送）供应链管理服务[8]，医疗机构将医用耗材一级库存职能交由供应商承担，机构内实行医用耗材一级“零库存”，建立医用耗材二级库，实现自动补货。各医疗机构只需通过及时收集并向供应商反馈临床科室对医用耗材的需求和库存信息，并督促供应商及时配送，便可实现由临床科室直接提交产品需求，到供应商按需配送产品至临床科室的无缝对接，既可提高医用耗材周转率，又可减少医用耗材库存积压及其带来的管理成本。最后，加强对医用耗材的使用管理。积极引导临床科室尽可能使用成本—效益高的医用耗材，以缓解控费压力。为提高临床科室的成本管控意识，强化对医用耗材使用管控，医疗机构可将临床耗材使用情况与科室员工绩效挂钩，各临床科室对医用耗材的申领必须通过线上完成，同时对高值耗材实行“一物一码单品管理”[9]，每一个进入二级库的高值耗材都配有专属二维码，入库时通过扫码，系统便会自动识别耗材的名称、规格、供应商和库存数量等信息，以便掌握、评估临床耗材使用情况。同时，为避免临床因使用不良耗材或因耗材配送不及时引起医疗事故，医疗机构应建立医用耗材日常抽查与考核机制，追踪耗材使用情况，对产品质量不过关或配送不及时的，剔除相关供应商，以避免机构因医疗事故产生费用支出。

四、结束语

实施药品和医用耗材零加成后，各医疗机构收入不断下降，势必会对其造成一定的亏损和运营压力。总之，如何兼顾公立医疗机构的公益性和可持续发展一直是医改的目标。对此，一方面，医疗机构应积极主动与政府相关部门沟通，完善公立医疗机构补偿机制，提高财政补助收入和医疗服务收入；另一方面，应提高自身管理运营水平，立足于医改政策改革方向，寻找利于机构发展之路，增加机构合法收入，同时降低机构运营支出，提高抗风险能力，以便更好应对医改政策的调整。