特殊患者超声内镜引导下胆管结石移除术的护理配合

余爱玉，楼奇峰，楼立兰，沈绚丽，马文聪

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)经过50年的发展，在手术的功能、范围和成功率方面都有质的飞跃和提高，成为胆总管结石内镜下移除术的标准方法[1]。ERCP是通过找到十二指肠乳头并成功插入三腔导管，注射碘造影剂，利用造影剂在X线下的显影来进行胆胰疾病的诊治。但对于消化道改道术后，传统的ERCP或单/双气囊辅助小肠镜无法接近十二指肠乳头的胆管结石患者、不能接受X线照射的孕期胆管结石患者以及对造影剂过敏无法使用造影剂等特殊胆管结石的患者，ERCP不能达到诊治目的。超声内镜是超声与内视镜相结合，通过内镜下的超声实时扫描来诊治消化道疾患的一种检查手段，对于这些特殊的胆管结石患者，在超声内镜引导下行胆管结石移除术成为ERCP的一个有效的补充[2-3]。2015年4月至2018年9月，杭州市第一人民医院消化科成功实施超声内镜引导下胆管结石移除术21例，效果良好。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者21例，其中男5例、女16例；年龄28～65岁，平均(37.15±8.26)岁；均诊断为胆管结石，其中孕妇14例(孕12～25周)，造影剂过敏2例，消化道改道术后5例(使用单气囊小肠镜进行探查均无法到达十二指肠乳头或找到十二指肠乳头，小肠镜下行ERCP失败)。

1.2 治疗方法

1.2.1超声小探头(IDUS)引导下胆管结石移除术

14例孕妇和2例碘造影剂过敏的患者采用IDUS引导下胆管结石移除术。使用260JF十二指肠镜、内镜导丝和三腔切开刀，行选择性胆管插管，回抽胆汁确定插管成功后在胆总管内置入内镜导丝，进行十二指肠乳头切开。沿内镜导丝置入IDUS，应用IDUS自十二指肠乳头部开始扫查胆总管至肝总管汇合区，观察到胆总管结石后，取出IDUS，再通过取石网篮或取石球囊进行取石，取石完成后，用无菌等渗盐水匀速低压冲洗胆总管，处理残留细小结石或胆泥后，再次置入IDUS扫查胆总管以证实结石被完全取尽。本组4例孕妇胆管结石大于1 cm，由于术中没有使用镇静或麻醉药物(哌替啶和丙泊酚说明书上明确指出孕妇禁用)，如果采取机械碎石，操作时间过长，患者难以忍受，故留置塑料胆道支架，待产后予镇静或麻醉下行十二指肠乳头扩张后取石。10例孕妇胆管内结石基本取尽尚存少许泥沙样结石，予留置鼻胆管引流。

1.2.2超声内镜引导下经左肝顺行胆管结石移除术(EUS-TASR)

5例消化道改道术后患者采用EUS-TASR。19G/19A超声穿刺针进入左肝内胆管，回抽胆汁判断穿刺成功后，通过穿刺针注入碘造影剂，造影显示肝内胆管、胆总管以及胆总管内的结石，沿19G/19A超声穿刺针置入0.035 inch内镜导丝，反复超选使内镜导丝进入胆总管，并沿胆总管穿过乳头进入十二指肠，用6Fr囊肿切开刀进行烧灼自胃壁进入肝内胆管，更换附件顺行置入胆道扩张球囊扩张导管，扩张完成后再使用取石球囊顺行推动结石通过十二指肠乳头，胆管结石移除成功后，用钛夹夹闭胃壁穿刺处。

1.3 结果

16例行IDUS引导下胆管结石移除术的患者和5例行EUS-TASR的患者，均达到治疗目标。21例患者术后无急性胰腺炎、气胸、气腹、纵隔气肿、穿孔等并发症发生，1例孕妇术后发生重度迟发性出血，及时发现后予内镜下钛夹夹闭止血治疗后好转。21例患者住院时间6～14 d，平均(8.27±3.36)d。

2 护理

2.1 术前评估

术前床边访视，通过交流及查阅患者病历资料，观察患者术前的心理状况，了解患者曾患哪些疾病及疾病的控制情况、用药情况，了解患者是否正接受抗凝治疗，是否完善血常规、血生化、出凝血时间、心电图等常规检查，重点做好患者心肺功能评估及手术的相关宣教。通过术前访视，了解到14例孕妇均担心内镜下手术治疗对自身及胎儿带来的影响，2例碘造影剂过敏和5例消化道改道术后患者也存在不同程度的焦虑，由于自身情况的特殊性及对内镜下手术专业知识缺乏了解，患者特别想了解采用手术的方式方法以及成功率情况。访视中向患者及其家属介绍内镜下手术的过程、手术治疗时的注意事项以及术后如何适应和配合。通过术前访视，患者及其家属的焦虑都有不同程度的缓解，对治疗方法有初步认识，做好必要的心身准备。

2.2 术中配合

2.2.1体位安置

IDUS引导下胆管结石移除术、EUS-TASR采用的常规体位均是侧俯卧位，长时间侧俯卧位可引起胸腔、腹部受压迫，易导致呼吸、心脏功能受影响[4]。孕妇因自身腹部膨隆，如果采用侧俯卧位不适程度会明显增加，因此对这些特殊患者采用侧卧位来减轻对腹部的压迫和对于心肺功能的影响。术中患者体位的舒适度非常重要，尤其是未采用镇静麻醉用药的孕妇，无论是侧俯卧位还是侧卧位对胸部、腹部、右侧大腿和膝关节等部位的有效、舒适支撑尤为重要。采用组合式斜坡软垫置于患者胸腹部和右大腿及膝关节部，以减轻胸腹部压力，保护患者的心肺功能，同时提高患者的舒适度。本组14例孕妇均采用侧卧位，2例碘造影剂过敏的患者和5例消化道改道术后患者采用侧俯卧位，均未出现不适情况。

2.2.2心肺监护

术中持续心电监护，低流量吸氧2～4 L/min，密切观察血氧饱和度及有无紫绀、呼吸困难等，重点做好呼吸道的管理，发现异常及时处理；保持静脉输液通畅，准确控制输液速度，防止引起医源性肺水肿。

2.2.3胆管插管配合

2.2.3.1 IDUS引导下胆管结石移除术的胆管插管配合

IDUS引导下胆管结石移除术对操作及配合者要求高，特殊患者如孕妇、碘造影剂过敏者术中不能进行造影，护士须熟练掌握内镜下治疗的原则，准确判断十二指肠乳头口胆胰管的轴向，以及内镜导丝插管过程中力度的把控，手术操作中要能区分内镜导丝进入不同腔道或组织的阻力感(胆管、胰管、黏膜下层和肌层)。当护士感受到内镜导丝进入胆管后，告知医生可将三腔切开刀顺内镜导丝进入胆道，回抽胆汁进行确认；当护士感受到内镜导丝进入胰管或黏膜下组织及时告知医生调整三腔切开刀的方向，若反复插入胰管，术后发生胰腺炎的概率就会明显增加[5]。本组14例孕期胆管结石患者由于术中没有采用镇静止痛或麻醉用药，为了减少内镜操作对孕妇咽喉部的反应，内镜镜身涂局麻药盐酸利多卡因胶浆，从而降低孕妇术中的咽喉部反应，保证手术顺利进行[6]。14例孕妇插管操作时间平均(36.48±6.26)min(从内镜进入口腔到内镜拔出口腔的时间)，插管过程顺利；2例造影剂过敏患者术中给予咪唑安定2.5 mg和盐酸哌替啶50 mg静脉镇静麻醉，术中予生命体征监测，维持气道通畅，患者配合良好，插管顺利。

2.2.3.2 EUS-TASR胆管插管配合

EUS-TASR需在X线透视下操作，因此配合者要对内镜图像的知识、超声内镜的知识、影像学知识熟练掌握。超声内镜下穿刺成功进入左肝管分支后，内镜导丝在超选进入左肝管及胆管的过程中，配合护士根据影像学图像显示来调整内镜导丝的力度和方向，在对十二指肠乳头做球囊扩张过程中，在影像学定位的基础上控制好球囊扩张时的力度和速度，以防止十二指肠乳头撕裂出血。在EUS-TASR操作过程中护士须掌握每一个细节，并且在关键时刻提醒操作者，以防止手术的失败以及减少手术相关并发症的发生。本组5例消化道改道术后患者在术中予咪唑安定3 mg和盐酸哌替啶100 mg静脉镇静麻醉，平均手术时间(44.26±5.81)min。

2.3 术后护理

2.3.1安全转运和病情交接

在离开内镜手术室前15 min，由手术操作者评估患者生命体征，病情允许转运后，由内镜手术巡回护士通知患者所要返回的病区，做好接收术后患者的准备工作，为患者准备床单位、氧气、负压吸引装置、监护仪等，调整病房环境温度；转运过程根据病情准备转运用物，由内镜护士及家属陪同，将患者安全护送到病区。安置妥当体位、生命体征监测后，内镜配合护士与病房责任护士再进行床边交接，交接内容包括手术方式及术中病情变化、各种引流管道及物品交接，注意交接转运前已执行的治疗措施和药物，并在内镜手术交接单上双签名。

2.3.2并发症的识别

内镜下行胆管取石术的常见并发症有出血、急性胰腺炎、胆道感染和穿孔。孕妇或造影剂敏感患者行超声内镜引导下胆管结石移除术，因为反复的尝试性插管及超声探头反复进出胆管，极易引起术后急性胰腺炎、乳头出血及穿孔等并发症；EUS-TASR术后常见并发症有穿刺处出血，气胸、气腹、纵隔气肿，胆道感染及急性胰腺炎，因此，术后早期并发症的识别尤为重要，内镜室护士根据术中情况，重点对可能发生的并发症观察要点与病房护士进行交接，严密监测患者腹部体征、生命体征、血尿淀粉酶及大便颜色等情况，一旦发现异常，及时汇报医生。本组1例孕妇术后发生重度迟发性出血，及时发现后予内镜下钛夹夹闭止血治疗后好转。

3 小结

超声内镜引导下胆管结石移除术治疗消化道改道术后及特殊患者，成为传统ERCP的一个有效补充。护理配合措施主要是：术前进行有效的评估；术中做好体位安置和心肺功能的监护，熟练配合医生行胆管插管操作；术后安全转运患者，做好与病区护士的床头交接，并介绍并发症的观察及处理方法。