冠状动脉内斑块旋磨术护理中国专家共识

复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所 中国医师协会心血管内科医师分会

复旦大学护理学院循证护理中心 中国心血管健康联盟心血管病护理和技术培训中心

《中国心血管病报告2018》显示，目前我国冠心病患者达1100万，发病率居心血管疾病的第二位，而随着人口老龄化的进展，血管钙化的发生率呈增加趋势［1］。冠状动脉钙化可导致冠状动脉顺应性降低，心肌灌注受损［2-3］。研究表明，左主干钙化病变的死亡率超过13%，左主干钙化Agatston系统评分为≥400分的患者死亡率为7.7%～20.0%。左前降支钙化评分≥400分的患者死亡风险增高［4］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）能显著改善冠心病患者的预后，但是，由于部分纤维化或严重钙化的血管病变无法经球囊导管充分预扩张，进而影响支架的顺利置入，在此情况下，采用冠状动脉内斑块旋磨术（rotational atherectomy， RA）可提高钙化病变患者行PCI的成功率［5］。RA根据“选择性切割”原理，应用旋磨头切割钙化斑块扩大冠状动脉通道，减少钙化病变对药物洗脱支架上药物的剐蹭，有利于支架充分扩张和贴壁。PCI术中使用RA，可显著提高复杂血管病变患者的手术成功率［6-8］。由于RA的成功率及并发症的发生率与护理配合极其重要［9-12］。目前RA相关的护理实践研究较少，缺乏有效且规范的循证证据，现由全国39名有心血管介入治疗经验及心血管导管室工作经验的护理专家组成专家组，编写《冠状动脉内斑块旋磨术护理中国专家共识》，旨在为中国RA提供规范化的护理指导，为配合规范化、安全性地开展临床工作，提供可靠依据。

1 RA术前的护理配合

1. 1 术前宣教

（1）根据RA的方式选择健康宣教的形式。计划性RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变，部分患者结合血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）结果（钙化弧度≥270°）［6］，应由病房护士进行宣教。非计划性RA是指在RA术前器械尝试失败之后决定旋磨策略［6］，则由导管室护士进行健康宣教（强推荐）。（2）宣教的内容。主要包括：向患者介绍RA目的、手术过程、术中可能会出现令患者不适的情况（旋磨噪声、胸闷胸痛等）及术中可能出现的并发症，告知患者术中保持冷静、平稳呼吸、勿随意移动术肢；安抚患者紧张恐惧情绪，指导患者放松的方法，例如腹式呼吸、渐进性肌肉放松、听音乐等方法（强推荐）。

1. 2 术前评估

（1）计划性RA术前由病房护士进行评估。①血管通路准备：在计划穿刺处的对侧上肢建立静脉通路，选择20 G或以上的双腔静脉留置针，以便术中出现并发症时有单独通路给予血管活性药物（强推荐）；②皮肤准备［13］：推荐只有在毛发较长并影响穿刺、粘贴胶带、心电监护电极片、除颤电极板手术视野的情况下剪短毛发；指导生活能够自理的患者自行清洁手术视野的皮肤；协助生活不能自理的患者清洁手术视野的皮肤（强推荐）；③胃肠道准备［14-16］：术前应避免长时间的禁食禁饮（特殊情况下应视患者的病情而定）；由于术中常会根据患者血管造影情况和旋磨头的大小对血管入径进行调整，故建议术前训练患者床上大小便（强推荐）；④了解疾病史：评估患者有无心律失常、心肌梗死等其他心血管疾病史，有无消化道出血史等（弱推荐）；⑤了解手术史：有无血管重建史、其他手术史（弱推荐）；⑥了解用药史：抗血小板药物使用是否充分，是否按负荷剂量服用（弱推荐）；⑦评估术前检查是否完善：影像学检查包括心电图、超声心动图、胸部X线等，实验室检查指标包括心肌酶、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、传染病指标等检测结果（弱推荐）；⑧了解患者冠状动脉血管病变的钙化情况：计划性RA术前通常依赖冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）、IVUS或OCT，评估靶血管病变狭窄情况，包括位置、钙化、狭窄、成角及长度等（弱推荐）；⑨评估患者动脉情况：双侧桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，并在搏动明显处做标记以判断术后肢体的血运情况；提醒医师进行Allen试验［17］，以评估患者桡动脉与尺动脉之间的侧支循环是否良好，检查手部血液供应（弱推荐）；⑩评估患者意识形态，是否可以配合手术进行（弱推荐）。（2）非计划性RA术由导管室护士进行评估。①血管通路准备：术前建立静脉通路，以备术中使用，推荐选择左上肢静脉，特殊情况除外（强推荐）；②疾病史：有无心律失常或心肌梗死等其他心脏疾病、有无其他血管疾病、有无消化道出血史等（弱推荐）；③手术史：有无血管重建史、其他手术史（弱推荐）；④用药史：抗血小板药物使用是否充分，是否按负荷剂量服用（弱推荐）；⑤评估患者动脉情况：双侧桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，并在搏动明显处做标记以判断术后肢体的血运情况；提醒医师进行Allen试验［17］，以评估患者桡动脉与尺动脉之间的侧支循环是否良好，检查手部血液供应（弱推荐）；⑥评估患者意识形态，是否可以配合手术进行（弱推荐）。

1. 3 术前准备

（1）物理环境准备。保持手术室温度在21 ℃～25 ℃，相对湿度30%～60%。保证操作台面的无菌和周围环境的清洁，避免无关人员随意走动；协助术者完成消毒铺巾、铺单工作，确保手术区域处于无菌有效视野（强推荐）。（2）导管室护士准备。着装整洁，穿好防护服，戴口罩；与术者、技师三方核对患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位，确保信息准确无误；协助术者穿手术衣（强推荐）。（3）患者准备。嘱患者排空大小便，穿病服、脱去内衣裤，取掉假牙、戒指、手镯、发卡、项链等金属饰品（强推荐）。

1. 4 术前物品准备［18］

（1）准备PCI相关物品。①辅助PCI物品：机套、塑料布垫、洞巾、注射器、对比剂、手术衣、器械包、无菌敷料包、导电膏、加压袋等；②PCI术中物品：动脉穿刺鞘管、造影导丝、造影导管、指引导管、交换导丝、微导管、三联三通、环柄注射器、“Y”三件套、压力换能器、压力注射泵、动脉止血阀等。（2）RA术专项物品。①旋磨介入设备：旋磨介入治疗仪器；②旋磨辅助设备：氦/氮气装置、压缩氦/氮气瓶、气体转换阀；③旋磨一次性消耗性物品：旋磨导丝、旋磨推进器、旋磨头；④旋磨冲刷液：一般推荐含生理盐水、肝素、硝酸甘油，可视患者具体情况和术者要求添加利多卡因或者维拉帕米；可参照《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》［6］建议的配方：500 ml生理盐水中加入2500～5000 U肝素和1～5 mg硝酸甘油。另外，根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加入适量（2.5～5 mg）维拉帕米。协助术者连接旋磨仪器各装备并进行旋磨体外测试，使旋磨介入设备处于正常备用状态；检查低高速转换开关，使低高速转换处于正常状态；确保旋磨冲刷液加压灌注通道顺畅，压力不低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；检查气压瓶主气压表和副气压表的压力，设置专人管理氮气开关和调节旋磨速度，确保能够随时汇报旋磨速度和时间动态。（3）监测设备。包括心电监护仪、IVUS、OCT、血流动力学监护系统、活化凝血时间（activated clotting time of whole blood，ACT）测量仪。（4）配备急救物品。①急救设备：除颤器、负压吸引装置、主动脉内球囊反搏泵、心包穿刺用物、临时起搏器、呼吸机、抢救车、机械循环支持系统等［19］。②急救药物：升压药物、扩张血管药物、抗心律失常药物、鱼精蛋白、镇静药、呼吸兴奋剂、抗凝和抗血小板等急救药物。检查以上物品是否完好，使之处于备用状态。

2 RA术中的护理配合

2. 1 按需吸氧［19-21］

术中监测血氧饱和度并记录血氧浓度，按需给予吸氧。

2. 2 术中的护理配合

（1）观察。密切观察术中患者的反应、心率、心律、血压、心电图的ST-T改变、有无并发症发生等；旋磨冲刷液是否灌注通畅、压力是否足够；旋磨仪的高/低转速、实时转速。（2）聆听。仔细聆听旋磨声，是否出现高转速或低转速的异常噪声；聆听术者指令，遵医嘱术中用药或配合医师进行其他操作；聆听患者主诉。（3）汇报。汇报旋磨设备的异常情况；汇报旋磨转速及旋磨持续时间：动态汇报旋磨转速（汇报频率＜5 s），单次旋磨持续时间（＜30 s），旋磨速度突然下降超过5000 r/min时需要向术者汇报。（4）用药护理。①抗凝药：RA需全程静脉肝素化，护士应遵医嘱正确使用抗凝药物；长时间手术时，每小时提醒医师是否追加抗凝药物，直至手术结束；在抗凝药物使用过程中，有条件的心导管室建议监测ACT值的变化，保证ACT值在合理范围内，使肝素用量准确化、个体化，防止术中血栓的形成；②扩张血管药物：遵医嘱予以冠状动脉内预防性注射扩张血管药物；护士应关注患者的主诉，胸痛症状是否缓解，密切监测血压。（5）心理护理。及时与患者沟通，减少患者恐惧紧张情绪，嘱其不要移动身体，保持平静呼吸。

2. 3 RA术中相关并发症的观察与护理

（1）慢血流/无复流。密切评估患者的生命体征，尤其是血压和心率的变化以及心电图的变化；倾听患者有无胸痛主诉；若出现血压和心率明显下降的表现，应立即提醒术者，是否需要暂停旋磨，检查旋磨冲刷液是否呈打开状态，是否处于高压下冲刷状态，稍停片刻，待血流恢复正常，生命体征平稳以后继续实施RA；若暂停片刻之后血流仍未恢复，则需遵医嘱于冠状动脉内给予血管扩张药物，必要时护士应提醒术者两次旋磨之间的间隔时间。（2）冠状动脉痉挛。密切监测患者的心电图，有无血压和心率的改变，倾听患者有无胸闷胸痛主诉，如患者出现以上症状，应立即通知术者，暂停旋磨，并遵医嘱应用血管扩张药物；专人动态汇报单次旋磨持续时间。（3）冠状动脉夹层、内膜撕裂、冠状动脉穿孔、心脏压塞。较少见，一旦发生则危及生命。术中护士应保持高度警惕，密切监测患者生命体征的变化，监测心电图及影像学的变化，及时识别冠状动脉夹层、穿孔及心脏压塞的症状，例如血压是否出现进行性下降，是否出现早期休克的临床表现等；配合手术进程、随时准备配合医师进行抢救，并及时记录抢救过程，必要时转至心外科进一步治疗。（4）心律失常。RA术中常见的心律失常类型包括房室传导阻滞、心动过缓、室性早搏、心室颤动等。密切观察患者心率、心律、血压的变化，询问患者有无头晕、胸闷、出汗、心悸等不适。对于心动过缓的患者，遵医嘱给药，备临时起搏器；频发室性早搏的患者遵医嘱给予抗心律失常药物；心室颤动患者，配合医师进行除颤抢救治疗。（5）心绞痛。密切注意患者心率及心律、血压情况以及ST-T改变和心绞痛症状。辨别心绞痛的发作原因，是否合并其他并发症。遵医嘱给予血管扩张药物，低流量吸氧，扩张冠状动脉，增加心肌血流灌注量。（6）旋磨头嵌顿、导丝相关问题（导丝断裂、导丝嵌入心肌、导丝损坏等）。遵医嘱预备新的旋磨头及旋磨导丝，在更换新的旋磨头时，护士应根据实际情况，判断是否需要根据旋磨头的大小更换鞘管和指引导管（尤其在使用1.5 mm以上的旋磨头是否更换7 F导管鞘和指引导管）。

2. 4 RA术中旋磨仪器发生故障时的护理配合［20-21］

（1）旋磨声音变调。旋磨头进入指引导管之前需要在体外进行测试，如果旋磨头转速不稳、旋磨头声响异常等需要重新调试、排除故障，直至转速、声响正常。（2）无法切换高低速。表现为不能踩动旋磨脚踏上切换按钮。原因：连接错误，或氮气瓶没有打开或减压阀气压调节不足。解决办法：检查减压阀、空气软管、脚踏和主机之间的连接，所有连接口唯一对应，确保所有连接无误；检查氮气瓶是否完全打开，减压阀进气表数值不再上升，并且减压阀输出气压调节至0.7 MPa。（3）开机通气后主机异常声响。原因：减压阀输出至主机的压力过高（＞0.8 MPa，主机自我保护）。解决办法：关闭电源，关闭氮气瓶开关，等待减压阀两个表数值下降至零，或者踩脚踏迅速释放减压阀气压至零并将减压阀开关旋松；重新开机、开氮气瓶，按标准操作将减压阀输出至主机的压力调至0.7 MPa。（4）转速无法调节。此处转速无法调节指的是可正常切换高低速，但无法调节转速。原因：未切换至高速挡。解决办法：切换至高速挡，DYNAGLIDE绿色指示灯不亮时，方可调节转速。（5）术中失速。当转速下降至15 000 r/min，并持续半秒，主机自我保护，STALL红色指示灯亮，并且磨头停止工作。原因：旋磨头嵌顿；术中输出气压不足；踩气时未打开盐水，或盐水加压不足；“Y”阀过紧。解决办法：确保所有连接无误，连接口插紧，不要虚连；确保氮气瓶完全打开，输出气压足够，踩气时减压阀输出气压达到0.7 MPa；若在高速下踩气时未打开盐水或盐水加压不足，则推进器气压涡轮被烧坏，需更换推进器；如前述情况均正常，体外测试正常，进到体内即失速，则极有可能“Y”阀过紧，旋松“Y”阀即可；如在冠状动脉内发生嵌顿，参照本共识2.3节第（6）部分RA并发症嵌顿的处理。（6）术中超速。表现为如体外测试调节为150 000 r/min，高速旋磨时转速却高达180 000 r/min或更高。原因：旋磨头和推进器连接处脱开。解决办法：停止旋磨，将旋磨头和推送器退出体外，按标准操作重新连接，并确保旋磨头导管上的棕色保护套套好，以固定锁住连接。该情况多数可在体外测试时发现。旋磨时，当转速过高时，配台人员需特别注意提醒术者，以避免血小板活性及血栓等并发症［22］。（7）术中推进器不工作。推进器不工作同样表现为失速。原因：机器连接错误，或减压阀输出气压不足，或旋磨冲刷液未开或加压不足导致推进器气压涡轮烧坏。解决办法：确保所有连接无误，连接口插紧，不要虚连；确保氮气瓶完全打开，输出气压足够，踩气时减压阀输出气压达到0.7 MPa；确保每次踩气时，盐水完全打开，并且加压足够，建议一直保持在200 mmHg以上。如果一切操作无误，则可能系产品本身问题。

3 RA术后的护理观察

3. 1 RA术后导管室护士的护理操作配合

RA操作结束后，导管室护士应继续监测患者的生命体征、意识状态、肢体活动度、心电图变化，以及患者主诉。

3. 2 RA术后导管室护士与病房护士的交接

手术结束后，转运患者的医护人员应保证患者安全转运至病房并做好与病房护士的交接。交接内容主要包括：生命体征、穿刺部位及穿刺点情况、穿刺侧肢体情况（皮温、颜色、动脉搏动）、术中是否置入支架、置入支架的血管部位及支架数量、术中用药、对比剂用量等，术中是否安置仪器（主动脉球囊反搏泵或临时起搏器等）、术中患者的心理与配合情况，术中是否出现并发症及术后观察要点等。

3. 3 RA术后病房护士的护理操作配合

术后的护理主要在预防患者术后出现急性或亚急性支架内血栓形成，致命性心律失常、心原性死亡、穿刺处血肿，出血、对比剂肾病、慢性心脏压塞等并发症。（1）术后予心电监护。密切监测患者血压、心率等生命体征变化，建议术后8 h内每半个小时监测1次［23］。如发现异常，应及时汇报医师并协助医师做好处理。（2）出血的评估［24］。①穿刺部位出血的评估：护士密切观察穿刺点有无红肿、出血等，穿刺侧肢体远端皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况等。解除压迫后需要观察伤口有无渗血、颜色及肿胀情况等，监测心电监护上患者生命体征变化。②消化道出血的观察：观察患者生命体征，血压、血红蛋白、面色、神志、有无呕血、便血、腹部不适或腹痛症状，以及粪便隐血试验。如出现异常，及时汇报医师处理；协助医师抽血并密切监测血小板的变化，如出现异常，通知医师及时处理，以预防肝素诱导性血小板减少［25-26］。

4 结语

本文构建的RA护理专家共识基于循证医学及国内医、护专家意见，通过查阅国内外文献，设计护理专家函询表，召开专家会议，调整和修改共识条目的内容、表达方式及顺序，并运用德尔菲法，修改函询后的护理专家函询表，最终统一专家意见并形成共识。构建的护理专家共识涵盖了RA围术期17个临床问题，包括32条推荐意见。

写作组成员：朱丽（复旦大学附属中山医院），凌华兴（复旦大学附属中山医院），徐建鸣（复旦大学附属中山医院），张玉侠（复旦大学附属中山医院）

核心专家组成员：葛均波（复旦大学附属中山医院），朱丽（复旦大学附属中山医院），徐建鸣（复旦大学附属中山医院），周英凤（复旦大学护理学院），陈凌（广东省人民医院），郝云霞（中国医学科学院阜外医院），宋剑平（浙江大学医学院附属第二医院）

共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：白婷（西安交通大学附属第一医院），陈少琳（福建医科大学附属协和医院），陈务贤（广西医科大学第一附属医院），段俊滔（北京大学第三医院），付佳青（首都医科大学附属北京安贞医院），辜小芳（解放军总医院第一医学中心），韩继明（上海市第六人民医院），江薇（上海长海医院），李朝晖（北京大学第一医院），李海燕（解放军总医院第一医学中心），刘美红（上海长征医院），刘焱（中国医学科学院阜外医院），陆剑嵘（南京大学附属南京鼓楼医院），陆芸岚（上海市第十人民医院），佘莉萍（南京市第一医院），申铁梅（广东省人民医院），王蕊（哈尔滨医科大学附属第二医院），王晓红（空军军医大学西京医院），王英（武汉亚洲心脏病医院），王月平（中国科技大学附属第一医院安徽省立医院），卫青（上海市胸科医院），吴黎莉（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），肖娟（西安交通大学第一附属医院），谢文毅（上海交大医学院附属仁济医院），薛晶（华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院），翟莹（北京大学人民医院），郑明霞（四川大学华西医院），朱雪清（北京协和医院）