美军海上严重四肢伤损伤控制策略及对我军的海上外科手术队建设的启示

朱 磊，盛嘉隽，杨 鹏，周志斌，陆嘉佳，陈爱民

历次战争中四肢伤的发生率都在60%以上，四肢伤虽然致死率相对较低，但是致残率高[1]。随着大量高爆高燃和有精确制导的高技术武器的广泛应用，严重四肢伤的发生率进一步增高。加之海战中舰船被重创沉没或抢滩登陆时，伤员集中，伤类、伤情复杂，海水浸泡伤、烧伤、爆震伤、吸入性损伤等复合伤增多,海上救治难度大大增加[2]。为使海上伤员的早期救治更加科学合理，降低伤员四肢的伤残率和死亡率，损伤控制策略可以使伤员早期得到合理及时的救治，是降低致死率和致残率的重要措施[3]。

1 损伤控制手术理念的进展

损伤控制手术(damage control surgery, DCS)概念最早由Stone于1983年提出，1993年Rotondo首次将DCS应用于临床，2004年Gawande首次描述了DCS在战伤中的实际应用[4]。DCS的核心理念是将手术作为整个救治过程中的一部分，而不是作为治疗的终点。DCS最先被用于腹部创伤的治疗，而在战伤中四肢长骨、骨盆骨折，肢体大出血常见，同样衍生出了损伤控制骨科(damage control orthopedics, DCO)的概念，与DCS相似，一是止血、减少污染，二是维持一定的骨折固定以保证后期复苏。四肢的损伤控制手术方法包括止血清创、筋膜切开减压、骨折外固定、血管修补或分流、伤口的临时封闭等。

2 海上严重四肢创伤的病理生理

严重创伤可引起患者低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒。损伤控制强调早期救治以保证患者生命为首要，积极恢复患者生理状态，同时避免伤后初期不恰当的手术治疗而加重病情。待患者血流动力学等内环境紊乱恢复平稳后再施行确定性治疗。

凝血障碍是多因素造成的严重凝血功能紊乱，创伤后引起的过度应激和大量失血使得凝血因子耗竭，进而导致凝血障碍。Brohi等[5]提出了急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)的概念。ATC是一种由于组织损伤与灌注不足驱动的早期内源性凝血功能障碍，发生率约为三分之一，且在创伤后30 min即可出现。低体温、酸中毒都会加重凝血功能障碍，使其病理生理过程更趋复杂[6]。

低体温尤其海水浸泡伤在海战伤中患者尤为常见。通常体温降至35 ℃才被诊断为低体温，但是在创伤患者，体温低于36 ℃就会出现一系列病理生理改变。凝血因子水平相同的情况下，体温33 ℃患者其凝血功能相比体温37 ℃的患者下降了50%[7]。原因是低体温抑制了凝血级联反应，导致纤维蛋白溶解，改变血小板表面分子表达，减少血小板聚集，降低血小板数量与功能。

低血容量和组织低灌注是酸中毒的主要原因。合并有胸部外伤和肺挫伤的患者，因CO2潴留也会导致酸中毒。酸中毒降低心肌的收缩力，进而减少心输出量。同时，酸性环境能够改变凝血因子活性、影响凝血酶的生成，还能通过减少血小板数量、修饰钙离子结合位点改变血小板活性。尽快恢复组织灌注治疗代谢酸中毒的主要方法。如24 h内得不到纠正，伤员的成活率仅为14%[8]。

Pape等[9]比较了一期骨科手术与损伤控制后二期骨科手术在炎症反应和炎症介质释放的不同，发现应用损伤控制后的患者，其炎症介质释放减少，SIRS评分降低。鉴于这些发现，损伤控制手术可以防止因创伤或手术影响导致的过度炎症反应。然而评估炎症反应对临床决策没有意义[10]，对于严重四肢创伤来说，应根据外伤史、畸形、反常活动、骨擦音等骨折特有体征等判断是否存在骨折；根据肢体有无脉搏减弱、感觉麻木、无力、皮肤苍白、疼痛等症状判断是否存在血管损伤；根据肢体肿胀程度、张力增高、活动障碍、末梢血运等判断是否存在骨筋膜室综合征；根据有无皮下瘀斑、呼吸困难等判断是否存在脂肪栓塞综合征。

3 美军海上四肢创伤的损伤控制策略

3.1 四肢伤止血 严重四肢创伤均会导致肢体的持续性出血。DCS的首要任务就是止血。对于加压包扎无效的出血需使用止血带止血[11]。美军广泛配备旋压止血带用于四肢伤后的出血控制，而战创伤纱布可用于交接区的出血控制，氨甲环酸是目前唯一推荐的止血剂，其在战场上的止血效果已被证实[12]。尽管在止血机制上还有争议，但是伤后3 h内还应尽早使用氨甲环酸止血。

3.2 四肢筋膜切开减压 骨筋膜室综合征由于骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高而引发肌肉的进行性缺血等一系列症候群，早期彻底切开筋膜减压是减缓疾病进程的唯一有效方法。通常认为筋膜间室压力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是诊断骨筋膜室综合征的标准。但是在海上，这种测量是迟滞且没有意义的。按照美军DCS的原则，一旦发现患肢环形肿胀、末梢血管搏动不明显就应该及早进行筋膜切开减压，并且切开的长度需足够，这样减压才彻底有效[13]。

3.3 骨折的固定 四肢长骨骨折由于骨折端的不稳定会加重周围软组织的损伤，易合并血管神经损伤，此外严重的四肢创伤、组织灌注不足、创面污染会导致SIRS的发生，并继发ARDS和MODS的发生，同时严重的多发骨折还易并发脂肪栓塞综合征，又进一步增加了ARDS的发生[14]。因此，对于骨折患者来说，及时采取固定措施是非常必要的。骨折的固定可以减少出血、减轻组织损伤及疼痛[15]。因此，海上救治伤员时应尽可能进行有效固定后再转运后送。对于严重创伤患者而言，骨折内固定术的感染风险大，且在海上救护中内固定手术开展难度极大，外固定支架则因其易于携带、操作简便等优点，在四肢多发骨折的一线救治中具有不可替代的作用，目前是美军海上处理四肢严重骨折的首选[16]。在功能恢复方面，使用外固定支架便于二期对软组织损伤进行修复，且能够满足关节功能锻炼的需要。遵循DCS原则，在抗休克的同时早期使用外固定支架可提高抢救成功率、减少并发症，降低残疾率[17]。

3.4 临时血管转流 通常认为肢体缺血4～6 h是缺血安全期，在6 h内纠正缺血肢体存活率达90%，缺血超过12 h则截肢率增高50%[18]。根据患者损伤部位、肢体缺血情况、活动性出血来决定是否行紧急手术。但是在海上或是创伤后无法即刻进行血管修复重建手术，故美军使用临时血管转流(temporary intravascular shunts, TIVS)技术挽救肢体、控制损伤。TIVS技术操作简单、创伤小，还可用胃管、静脉穿刺针尾端连接管等自制成转流管[19]，让患肢重获血液灌注，为二期血管重建修复手术创造机会。驻伊美军先后为30例伤员应用了TIVS技术，且其中大部分伤员在救治现场就完成血管的临时再通[20]。TIVS置入时间可持续数分钟到数十小时不等，置入超过9 h可能发生血栓，但并不需要全身抗凝，只需对TIVS管预先浸泡肝素即可，操作时注意保护血管内膜[21]。

3.5 截肢的评判 对于严重肢体毁损，估计保肢后会有严重感染和功能障碍的，应按照保命第一的原则行截肢术，果断截除坏死或失去活力的肢体。目前对截肢的主要评分系统有毁损肢体严重评分(mangled extremity severity, MESS)、毁损肢体综合征指数(mangled extremity syndrome index, MESI)。虽然这些评分系统在学术上得到广泛认可，但是在美军伊拉克及阿富汗战争中并不能帮助术者快速做出截肢决定[22]，美军认为肢体严重污染、软组织严重损伤、粉碎性骨折、肢体远端无感觉、无血供都是截肢术的重要指征。在及时正确评估的基础上，早期截肢有利于挽救严重创伤患者的生命。

3.6 感染的预防 预防感染是一个复杂的问题。因为四肢创伤患者往往继发免疫障碍，且受伤方式非常多样，所以难以形成规范化、指导性的治疗方案[23]。感染的发生取决于伤情的严重程度，所以目前对于抗生素的选择、使用时机、使用时长上还有争议。目前公认的是，不论受伤严重程度如何，存在开放伤的患者都应尽早使用抗生素，且最好选择在伤后3 h内使用[24]。无菌操作、严格的伤口管理都是预防感染的重要措施。

3.7 伤口的临时封闭 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)在临床上已广泛应用于开放性创面清创术后的临时封闭，其可以引流创面分泌物，减轻水肿，改善局部血运，促进肉芽生长[25]。DCS术后伤口的封闭必须考虑二次手术以及最终修复的需要，同时还要考虑肢体周围软组织的损伤，这一点上使用负压封闭伤口很有必要[26]。软组织缺损严重的伤员使用VSD可有助于创面的保护，促进肉芽生长，缩小后期重建修复时创面的大小[27]。筋膜切开减压后的创面无法直接缝合，创面需要长时间换药，后期修复还需通过游离植皮，不仅创面易感染，且治疗时间久。VSD用于筋膜切开减压后可持续引流渗液，加速组织消肿，增加局部血液循环[28]。战创伤截肢术后残端为免于感染及组织坏死，不建议截肢残端一期缝合，因此使用VSD封闭截肢残端能有效引流坏死、改善组织血运[29]。VSD使用方便，一次使用后可3～5 d后再行更换，尤其在海上伤员留置时间长，使用VSD能够有效保护创面，预防感染，减少医疗人员的工作量。此外，VSD还有便携式设备，可以随身携带方便伤员转运，适合海上伤病员的治疗及后送。

4 启示与展望

随着新时代我海军任务、职能的拓展，维护海洋权益和海上战略通道、应对日益严峻的海上安全威胁，对我海上卫勤保障能力提出了新的要求。损伤控制理念的应用对提升海上严重四肢伤的救治水平、降低残疾率意义重大。美军的损伤控制理念已较为成熟，对我军海上外科手术队建设的启示如下。

4.1 推进海上外科手术队人员抽组改革 目前我国的海上外科手术队人员是从各医院临时抽调组成，只有在任务需要时才驻舰。这种方式的优点在于手术队成员的医疗技术水平有保障，但也存在对舰艇环境不适应、整体团队协作差的问题。虽然理想化地认为通过定期训练可以解决上述问题，但实际情况是，由于医务人员编制在医院内，很难频繁离开岗位，且无法保证战备拉动下及时配驻舰艇[30]。而应学习美军由舰队直属多支海上外科手术队，轮换跟随保障舰艇执行任务，无任务配属的手术队则进入医院学习进修[31]。还应加强舰船医疗卫生平台建设，使现有卫生装备适应舰船环境，提高在海上使用的可靠性，拓展监护室、影像检查、血库的建设，为舰船开展损伤控制性手术创造必要条件。

4.2 强化单舰军医的技能训练 海上外科手术队即使再前沿配置也属于二级救治体系，而一线伤员往往发生在单舰上，因此单舰卫生技术人员的知识和技能水平是伤员紧急救治的基本保障。目前针对海战伤尤其是合并海水浸泡伤的伤员尚无成熟的救治经验，明确各级舰艇军医的救治范围，加强单舰军医对危重伤员的损伤控制能力培训，提高手术队单舰军医一专多能的手术能力，对于海上伤员的早期救治具有重要意义，同时也为舰艇军医的标准化培训提供了依据。特别是在伤员无法及时后送的情况下，提升单舰军医损伤控制手术技能可以最大程度地避免伤员在留置过程中耽误治疗。

4.3 加强海上伤员的转运后送 未来远海作战缺乏岸基依托，加之海区气象复杂多变，都给伤员的后送带来了极大的复杂性。海上作战不像陆地作战，伤员的转运无法在战斗间隙完成，必须等海空情威胁解除后方能开始将伤员转运至配备有损伤控制手术队的舰船。往往伤员在伤后2 h也无法有效后送，因此，应大力加强海上救护与后送力量的建设，提升舰艇编队间伤员转运换乘的能力，减少伤员留置单舰的时间。