儿童重症肺炎伴先心病的研究进展

乔书华，靳艳艳综述 曹丽审校

永城市中心医院儿童医院儿科1、耳鼻喉科2，河南 永城 476600

儿童肺炎属于儿科常见的呼吸系统疾病，也是导致儿童死因的主要因素，尤其是重症肺炎，对儿童的生命及健康造成了极大的威胁[1]。相关数据统计，重症肺炎属于住院患儿死亡的主要原因之一[2]。先天性心脏病(congential heart disease，CHD)所指的就是在出生期间就存在心脏和血管的缺陷，诱发因素有很多，如遗传、幼儿或孕妇所处的环境等等。我国目前对儿童重症肺炎的诊断仍无统一标准，且对于重症肺炎合并先心病的治疗仍待深入研究。目前国内关于儿童重症肺炎伴先心病的临床研究不多。本文检索相关文献，就近年来儿童重症肺炎伴先心病的病因、发病机制、相关检查、诊断及治疗的研究进展给予综述。

1 病因及发病机制

1.1 病因 最近几年，随着研究人员的不断研究，临床对CHD的病因也有了全面的了解，目前观点主要集中在遗传和环境因素及其相互作用所致。有报道指出，CHD和单基因具有很大的关联性，根据单基因突变情况分为两种类型：非综合征型CHD和综合征型CHD[3]。非综合征型CHD主要彰显的就是表心血管系统畸形，并非其他先天性的情况所在，最主要的还是和遗传因素有关。但是综合征型CHD不但有心血管系统畸形，并且还有其他功能所在。所以，该病症一般都表现为综合征居多。不过现在很多学者觉得CHD主要是根据多基因与环境因素所产生的，其发病机制更为复杂[4]。但这方面的具体病因仍未完全明确，还需要深入的研究。部分研究者认为CHD引起心血管畸形可能与环境因素相关[5]。

1.2 发病机制 目前对于儿童重症肺炎伴CHD的发病机制仍不明确。儿童重症肺炎时，由于多种炎症介质、细胞因子和病原微生物在体内产生的作用，最后使气体交换面积逐渐减少，发生不同程度的缺氧和感染中毒情况，另一方面先心病更加重了重症肺炎的病情进展。此外，患有先天性免疫功能缺陷的患儿，加上该时期特殊的生理解剖特点，也是导致进展为重症肺炎的危险因素之一[6]。重症肺炎大多合并CHD，有相关研究表明，先天性心脏病，特别是左向右分流型导致肺充血，易发生肺部感染[7]。由于存在大量的左向右血液分流，肺血量较无先天性心脏病的患儿显著增加，由于肺充血多，肺毛细血管渗出，肺泡间质及气道黏膜水肿，肺部感染概率加大，且容易并发心功能衰竭，病死率高。有学者指出，伴有先天性心脏病基础疾病的患儿一旦患有肺炎，一般起病急，病情变化快，临床表现不明显，最终多会进展为重症肺炎[8]。目前儿童重症肺炎伴先心病的发生机制不完全明确，目前比较合理的看法就是用动态的演变过程来解读，并且两者之间互相影响，循环恶化。

2 辅助检查

2.1 血培养及鉴定 血培养对于抗生素的选择有一定的价值，患儿在行血培养时应无菌状态下至少两次采不同部位的血送检培养。一般血培养阳性率不高，不过培养阳性结果对明确病原菌和抗生素的选用具有极大的帮助。

2.2 胸腔积液检查 合并有胸腔积液的患儿应该尽快完善胸腔穿刺，并对标本进行检查。胸腔积液细菌培养是一种有效手段[9]，因此，胸腔穿刺液的细菌培养，对于病情及治疗方案选择具有一定的指导意义。

2.3 炎症指标 炎性指标对于诊断的早期发现及是否合并感染非常重要。在婴幼时期白细胞分类中淋巴细胞的比例为60%，中性粒细胞比例在35%左右，一般在细菌感染的时候白细胞计数(white blood count，WBC)会出现逐渐上升的阶段，根据中性粒细胞上升为主，但在重症金黄色葡萄球菌或者革兰阴性杆菌这两种肺炎中，白细胞不断降低；而在病毒感染时白细胞计数多数会下降，淋巴细胞比例升高为主。超敏C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是在感染时，通过白细胞介素-6(interleukin，IL-6)介导，在肝脏细胞合成一种时相互反应蛋白，其水平高低与机体炎症感染程度具有很大的联系[10]，且血浆中CRP浓度在感染、创伤、炎症等情况时增高，其年龄、性别、身高等因素一般对此无影响，对于炎症反应及抗菌药物使用提供必要的依据。目前主张血常规及CRP两者联合检测，并结合临床症状及其他相关检查，对于精确诊断有积极的意义。降钙素原(procalctoin，PCT)代表降钙素前体物质，能够根据甲状腺细胞或者肺组织神经内分泌细胞分泌，具有良好的稳定性[11]，正常人体内PCT含量极低，出现重症感染的时候炎症细胞因子和细菌内毒素是PCT产生的主要因素，它的上升没有受到机体免疫情况任何的影响，感染情况和PCT水平具有很大的关系，存在极好的敏感性。IL-6在单核巨噬细胞与T细胞应答当中其实就是一个非常重要的介质，同时当机体产生炎症反应时，IL-6血清水平相应地出现明显变化[12]。

2.4 凝血功能 凝血功能紊乱在儿童重症肺炎中由于炎症反应常会伴随发作，导致血液高凝状态[13]。常在发生急慢性感染时血小板升高，而在重症肺炎时，可出现血小板减少的情况。据相关文献报道指出血小板水平可作为肺炎炎症及病情严重程度的参考指标之一[14]。D-二聚体(D-dimer，D-D)当作交联纤维蛋白被减轻之后的一种特异性象征，主要彰显身体早期凝血功能紊乱，其与重症肺炎严重程度的相关性已成为研究热点[15]。相关研究发现，D-二聚体是临床评估肺炎的常用指标，也是急性血栓形成的敏感标志物[16]。抗凝血酶Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)是一种在肝脏合成的生理性抗凝物质，可以灭活很多和凝血具有一定关系的酶，具有极为敏感的特性，它能够激活凝血系统，AT-Ⅲ活性减轻能够对降低抗凝物质和发生高凝情况作出明确的指示[17]。因此临床工作中医务人员对于重症肺炎患儿应警惕凝血功能紊乱，及时的凝血相关检查可以及早发现疾病变化，且避免其对机体进一步损害。

2.5 影像学检查 对于重症肺炎伴先心病患儿，早期影像学检查是非常有价值的。其中首选X线胸片检查，不同病因的患儿其在X线表现上有共同点，但也不尽相同，同时对于心脏的大体判断也有一定的帮助。对于病程较长且危重的患儿必要时仍建议完善胸部CT及三维重建。超声心脏B超对于患有先心病的患儿，其特异性更高，可以直接看到心脏的结构、分流位置、方向，且能估测分流的大小。因此，对于重症肺炎合并先心病的患儿其影像学检查对于疾病进展及疗效评估、预后治疗上有很高的价值。

3 诊断及治疗

3.l诊断 近年来对于诊断儿童重症肺炎的标准取得了一定进展，但目前仍无统一的诊断标准。我国根据是否有呼吸系统以外的系统受累及是否有呼吸困难和缺氧指征等评估该病严重程度的标准：(1)一般情况差；(2)拒食或脱水征；(3)意识障碍；(4)呼吸明显增快(婴儿＞70次/min，年长儿＞50次/min)；(5)发绀；(6)呼吸困难；(7)多肺叶浸润；(8)胸腔积液；(9)脉搏血氧饱和度≤0.92；(10)肺外并发症。重症肺炎者只需要上述任意一项指标即可做出诊断[5]。

对于先心病的诊断，一般症状多不典型，与患儿的年龄及缺损大小有关，随年龄增加，其症状也越来越明显，大多数患儿多伴有生长发育异常，临床症状多表现为咳嗽、发绀、呼吸急促、轻微活动疲劳、不爱活动、严重时伴心悸等，大多数患儿胸骨左缘2/3肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，少数患儿可伴有震颤。肺动脉瓣区可闻及明显第二心音，在呼气及吸气期改变不明显。同时，先心病患儿多伴有影像学改变。因此，必须将病史、症状、体征及其他辅助检查结合起来，经过综合分析，才能得到正确的诊断结果。

3.2 治疗 近年来对于重症肺炎伴先心病治疗指南无统一标准，目前主要策略是在积极控制肺部感染的基础上再进行手术治疗[18]。当前整体治疗的基本原则就是控制临床症状进展，对并发症进行更好的有效预防，并实施良好的器官功能支持。

3.2.1 确保呼吸道畅通，纠正缺氧 儿童重症肺炎患儿由于气道分泌物及先天性气道发育不良等多种因素引起的气道不通畅，肺功能受限，致使机体缺氧加重，严重时呼吸衰竭而危及生命。针对这种情况治疗的关键就是保持气道通畅，具体措施为改变患者体位、给予雾化吸入、吸痰等对症处理。若发生低氧血症并且常规氧疗没有任何医治的效果，必须要运用CPAP实施通气；若出现Ⅱ型呼衰的情况应该尽早气官插管，并呼吸机辅助呼吸[19]，可提高治疗效果，并以血气分析结果作为主要根据调整呼吸机参数。

3.2.2 抗感染治疗 早期的抗感染治疗对于重症肺炎伴先心病尤为关键，且对于并发症的预防也有积极的作用。一般最初抗感染是根据临床症状及体征经验性应用广谱抗菌药物，然后根据药敏结果，一旦病原菌明确，应该立刻调整抗生素，从而减少广谱抗生素的过度应用[20]。对于疑似病毒感染患儿一般不推荐抗生素使用，但如果患儿病情出现恶化，则应考虑病毒合并细菌感染可能，应及时启用抗生素抗感染治疗。

3.2.3 液体疗法 对于重症肺炎伴先心病患儿，需特别注意液体出入量，一般对高热以及喘重微循环功能有缺陷的儿童，因为他们显性失水较多，液量过高，一般能够掌控在15 mL/kg左右，静脉速度不可过快，应控制在5 mL/(kg·h)以下，以防引起肺水肿，加重病情。同时警惕电解质紊乱。

3.2.4 免疫抑制剂 近来对于激素的临床应用治疗上仍存在很大争议。目前主张在有效的抗感染治疗同时，联合使用激素指征如下：(1)中毒并且比较严重，若发生休克、中毒脑病、超高热等情况；(2)支气管痉挛明显；(3)合并胸腔积液(预防胸膜黏连)。该医治方法通常以短期为主，不能超出3～5 d，具体方案：甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，或者口服泼尼松1～2 mg/(kg·d)。重症肺炎的出现和多种因素所形成的病原微生物种类、毒力与微生物含量有关，另外与患病人员个人的免疫功能有关，及时运用丙球蛋白可以减少发热间隔时间及并发症，减少机械通气的时间[21]。

3.2.5 循环支持 一般重症肺炎患儿多伴有多脏器功能损害，其基础疾病多会导致机体严重缺氧，另外，细菌毒力、原有先天性心脏病基础疾病，患者可产生不同类型的心肌损伤，在治疗时，应注意控制液量，避免负荷过重，若患者产生烦躁、易激惹、心率加快及肺水肿表现等时，首先应进行相应的基础治疗，包含吸氧与镇静等，另外，还能借助血管活性药物来增强心脏的生理活动，若需要可加用洋地黄与利尿剂等进行处理，使心衰得以改善。

3.2.6 手术治疗 近年来大多数学者主张先积极控制肺部感染，待感染控制后再考虑手术治疗，其原因考虑与以下因素有关：(1)目前无相关循证医学报道肺部感染的确切治愈率；(2)手术可能导致肺部感染几率增加，严重者可导致脓毒血症及全身器官功能不全；(3)手术将增加心脏功能不全的风险几率，严重者可致心力衰竭；(4)体外循环手术对于机体本身而言是一个非常危险的挑战，手术后患儿预后风险大，易出现多脏器功能不全等危重并发症。

通过最近几年的临床回顾性分析研究，人们对这方面的诊断与治疗都有了更进一步的认识，并达成一些专家共识，这对临床病情评估、治疗、预后判断等有积极的意义。临床工作中，在了解病因及发病机制的基础上，对医务人员而言，早期准确诊断并给予科学合理的系统治疗对改善预后、提升医治水平和降低患儿的家庭经济负担、减缓家庭精神压力等多个方面都会产生积极的影响。

4 展望

近年来，在儿童死亡患儿病因中占比中儿童重症肺炎占主要构成部分，且有逐年增多趋势，对于伴有先心病者，其治疗难度进一步增加，且病情起病急、病情危重、易反复。目前对于该疾病的诊断标准尚未完全统一，欠缺科学合理的诊断标准，但如能充分结合目前最新临床指南，并结合临床总结分析，制定出新的诊断标准，对于疾病的诊断提高具重要的意义[22]。另外，建议多中心联合回顾分析研究，制定出新的治疗方案，也将提高对该疾病的合理有效治疗。此外，通过呼吸道管理、循环支持、抗感染等综合治疗，切实仔细查体及病史采集，对于改善患儿临床症状、控制病情的恶化、加强预后等都这些都存在重要的意义[23]。另据相关报道疫苗接种对于预防疾病进展有积极意义。

综上所述，对于重症肺炎合并先心病患儿如能充分系统的治疗，对疾病的进展将会起到积极有效的作用。对于年轻医务工作者来说，更需要仔细的询问病史特点及全面的体格检查，另外密切关注患儿的病情变化，积极有效的治疗将对于控制疾病的进展、缓解病情、减少预后不良反应等有积极的意义。