抗击新冠肺炎临床一线护士的心理危机管理

唐诗，张美琴，赵会云，李丹

1.上海中医药大学研究生院，上海 201203；

2.上海健康医学院护理与健康管理学院，上海 201318；

3.上海中医药大学，上海 201203

2019年12月下旬，有着1 100万人口的武汉出现了原因不明的肺炎病例且存在人际传播[1]。国务院联防联控新闻发布会上将其暂命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，此次肺炎在相对较短的时间内迅速在中国乃至全球传播，2020年1月31日世界卫生组织(WHO)宣布将此次疫情列为国际公共卫生突发事件(Public Health Emergency of International Concern，PHEIC)，这是 2009 年以来 WHO第六次宣布PHEIC，也是中国首次被宣布发生了PHEIC。强烈使命感与责任感召唤护理工作者抗击肺炎的同时，他们心理上也承受着巨大的压力。LI等[2]研究显示，在武汉首批425例确诊病例中，医护人员确诊新冠肺炎比例呈现逐渐增加的态势。LOW等[3]研究表明，医院的急性呼吸道传染病事件可不同程度地造成医务人员的心理危机。心理危机[4]是指当个体突然面临重大事件时，因某些心理冲突而产生的一种心理状态或生理反应。由于情况紧急或过度刺激，使原有的应对方式失效，内心稳定失衡成为危机，当事人处于极度焦虑、抑郁等情绪之中无法自拔。而心理危机干预已成为美国等发达国家公共危机管理的重要组成部分，并建立了较为成熟的心理危机干预机制[5]，值得我国学习借鉴。

1 疫情下护士心理危机的特点

截至2020年1月31日，疫情防控工作新闻发布会通报武汉已有6万余名医务人员参与救治防控，其中护士是队伍中人数最多的救援力量，他们需要与新冠肺炎患者“零距离”接触，始终暴露在极高的职业风险之中。而处于隔离状态的新冠肺炎患者对疾病有着强烈的恐惧，渴望得到最好治疗的同时对心理护理也有着很高的期望和需求，于是参与治疗的医护人员处于自身和他人的双重心理应激状态[6]。徐明川等[7]调查武汉协和医院首批抗击新冠肺炎的41名一线护士2周内的心理状况，结果显示92.68%出现心理问题，其中出现恐怖38人、焦虑32人、人际关系敏感17人、躯体化11人、强迫症状8人、抑郁2人。心理危机具有突然性、易感性、多元性、时限性、结局性、永恒性的特点[8]。

2 危机事件应激管理

危机事件应激管理(critical incident stress management，CISM)自1997年起在欧洲使用，是稳定医护人员、消防员、警察和军人接触危机事件后的心理状况而开发的一项全面的同伴支持计划[9]。CISM干预措施的目的是尽快降低危机事件应激反应，“使异常反应正常化”，重新激活受危机事件影响的认知功能以及尽快恢复正常的工作能力。CISM的建立是基于关键事件压力汇报(CISD)会议的进行，该会议使医护人员可以与同伴和精神卫生人员公开讨论他们的感受，能够帮助他们理解危机事件之后可能发生的问题，也有助于他们继续正常工作或在某些情况下恢复正常的生活方式[10]。

2.1 CISM指导原则 ①危机干预不是心理治疗，而是一种需要专门培训过的紧急精神卫生干预，所以危机干预也被称为“情绪急救”。CISM干预措施通常在具有CISM专业知识的精神卫生专业人员的监督下由特殊培训的人员执行干预。而危机干预工作的培训对象可以是医护人员、家属、护工、志愿者等，设置灵活，不需要固定时间、地点，他们可提供一线援助和基本危机干预。②遵循即刻、就近、简洁简短(PIE原则)。干预强调激发自身心理灵活性和康复力，疫情期间新闻铺天盖地，每个人都信息量过载，大脑皮层处于激越状态，所以音频会比文字更容易被接受。若必须使用文字，则需要简洁、重点突出，以激发个体内在的复原力。③要从系统整合的角度看待危机干预，从多维度的角度进行思考，因为心理工作只是大系统中的一部分。④共情比模型更重要，好的共情一定离不开倾听。如果缺少共情，一个严格遵循“理论模型”的知识渊博专业人士可能还没有一个有爱心、情商高的居委会阿姨有效。

2.2 CISM具体建议 ①战“疫”期间，医护人员疲惫不堪、情绪激越，大脑皮层的控制功能、认知功能比平时弱，所以少讲大道理。在激越的状态下，杏仁核发出警报，整个情绪中枢被激活。而深呼吸直接作用于脑干，可降低心率和血压。当人们在应激状态下，身体也是紧张紧绷的，应多在躯体和行为层面进行干预，如活动肩颈和腰背，使身体呈现灵活的状态。②多使用非语言信息，包括面部表情、眼神、声音、语调、语气、语速和躯体姿势等。因抗击新冠肺炎的一线医护人员穿着严密的防护服、佩戴护目镜和口罩，所以语音、语调、语气、速度和躯体姿势都是强有力的沟通影响因素。③避免“过度”的焦虑和恐惧，可以试着建立“相对安全感”。如一个可以锁门的房间或靠墙的办公室，给恐惧感建立边界以提高内在稳定感。

3 SAFER-R模型

国际前沿的SAFER-R模型是由美国的George Everly博士于1995年提出，并在2015年由美国国际危机事件压力基金会(International Critical Incident Stress Foundation)修订，该模型基于科学实证研究且很实用。Everly博士被认为是灾难心理健康领域的奠基人之一[11]。2016年，他在危机干预领域被PubMed PubReMiner评为世界第一的出版作者。SAFER-R模型包含了以下5个方面：稳定化(stabilize)、认识危机(acknowledge the crisis)、促 进 理 解 (facilitateunderstanding)、鼓励有效应对(encourageeffectivecoping)、转诊(recovery of referral)。

3.1 稳定化 包含了建立关系、满足基本需求、减少急性压力源、稳定化技术、催眠技术5个部分。①可通过简单的自我介绍来建立信任关系。②危机管理需要在不同阶段采取不同的干预措施，早期的危机干预通常需要满足基本需求，包括衣服、食物、住房、交通、水和保暖等。③需要明确目前有哪些急性压力源？徐明川等[7]对抗击新冠肺炎的一线护士出现的心理反应进行了原因分析，主要是担心感染、处理突发公共事件的经验较少、工作量巨大、环境因素刺激、舆论导向等方面。相关管理人员应针对这些原因一一对应地采取有效的应对措施以减少急性压力源。④常用的稳定化技术是安全之地(safe place)，针对临床一线医护人员可将熟悉的床作为指导语，然后通过视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉等感觉通道去回忆那张床，回忆的过程就已经是感受休息和放松的状态了。另外还可以想象大树扎根的过程，想象的过程会感觉自己非常稳定，这样的隐喻是为了激发内在心理的灵活性。⑤临床催眠技术中还有很多稳定化技术，包括光浴疗、移空技术、内在花园、内在智者技术和珠宝盒技术等。

3.2 认识危机 邀请医护人员从自身角度讲述关于危机的故事，具体发生了什么以及他做了什么等。干预者需要通过对方的叙述来了解两个方面：危机本身的过程以及亲历者的心身反应。通过对事件的叙述，也可以起到一定的情感宣泄作用，对方可能边哭边说，干预者要给予共情和理解。

3.3 增进理解 利用前一阶段获得的信息，医护人员可以从认知、情感、躯体、行为、人生观、价值观、世界观多个层面了解自己的“异常反应”，比如认知方面是对危机事件的思考；情感方面可表现为焦虑、恐惧、悲伤、无力、无助；躯体方面可表现为疲劳、紧张、麻木、心悸、胸闷、头痛等。动作方面可表现为坐立不安，不停地刷手机新闻。干预者需给予心理教育，以上都是对“正常人群对于非正常事件的正常反应”。

3.4 鼓励有效应对 要点包含满足基本需求、支持、宣泄、提供信息、应激管理、解决问题、认知重建、正常化、给予希望。针对医护人员应避免激起想家的情绪而影响战斗力，所以需要一定程度的情绪隔离，这种隔离技术也被称为“金刚罩技术”，可用于医务工作者的自我保护。

3.5 转诊 在关键事件发生后，应由专业的精神卫生人员来筛查可能患有创伤后应激障碍(PTSD)的人员[12]。如有必要，应将他们转到上级治疗机构进行心理和药物的治疗。多伦多一项针对SARS的研究表明，与医院技术人员相比，护士有更多的心理健康问题，更容易患上PTSD[13]。CHAN等[14]研究显示，即使SARS暴发两个月后，仍有20%的医护人员存在明显的应激障碍。所以即使在新冠肺炎疫情结束后，医院相关管理人员也应该多关注医护人员的心理状况。

4 护士心理危机应对策略

“自我心理调适”是护士应对公共卫生事件的必备能力之一，预防护士出现心理危机的最佳策略是提高心理弹性[15]。医院层面应通过心理应急能力培训来建立有效的心理干预机制，注重护士公共卫生事件的应急救护的能力。目前心理危机早期干预最常用的是：心理急救(PFA)、紧急事件应激晤谈(CISD)、聚焦创伤的认知行为治疗(TF-CBT)、眼动脱敏与再加工(EM DR)、药物治疗等[16]。柴翠萍等[17]研究表明巴林特小组在护士心理危机干预中取得了一定成效。疫情下医院层面可采用巴林特小组对院内出现心理危机的护士进行干预，该活动旨在以新视角、新思维、新感觉来促进自我教育与自我培训，从而减轻负性情绪。

5 小结

在抗击新冠肺炎的战场上，医护人员在展开医疗救治的同时，他们的心理健康问题也同样亟待关注。协助医护人员妥善处理心理危机、采取有效的策略对未来应对重大公共卫生突发事件有着重要意义。