伴随泪沟畸形的下睑袋整形治疗进展

宋震 综述 杨庆华 审校

【提要】 伴有泪沟畸形的下睑袋对患者的面容美观及心理健康均产生不同程度影响。下睑整形治疗于上世纪兴起，伴随泪沟畸形的下睑袋整形手术治疗理念和方式均不断发展，除了手术治疗外，其他的治疗方式如激光治疗、自体脂肪移植填充、透明质酸及其他物质的填充治疗也各有其优势及特点，并取得不错的治疗效果。本文就伴有泪沟畸形的下睑袋整形治疗的进展进行综述。

眼眶周围组织随年龄增长发生改变，眼眶周围脂肪堆积膨出，面部外观表现为下眼睑区域臃肿，即下睑袋。进一步发展，下眼睑眶缘与面颊交界区域皮肤凹陷，出现下眼睑和面颊的交界线，即泪沟。通常，下睑袋及泪沟随其发展程度依次出现，这些眼部衰老的表现被看作面部衰老的征兆。下眼睑整容术自20世纪兴起，随着人们对美的追求的不断提升，下眼睑整形术也不断改进，除手术治疗以外，填充注射、激光治疗也为下睑整形提供了新思路。本文就伴有泪沟畸形的下睑袋整形治疗的进展进行综述。

1 下睑袋及泪沟的形成

通常下睑袋先于泪沟出现或同时出现，随年龄增长，眼周皮肤、眼轮匝肌的松弛致眼眶周围脂肪垫的疝出是形成下睑袋的主要原因。单纯性眼袋多见于年轻患者，多有家族遗传因素，表现为仅有眼袋的膨出而皮肤弹性尚好。眼轮匝肌、睑板、眶隔等支持结构的松弛使眶隔后脂肪在重力作用下脱垂以及皮肤下垂松弛，眼眶边缘的皮肤皱褶加深，颧骨的骨质吸收，其他软组织的萎缩，日光作用，颊部、颞部脂肪垫下移，以及其他面部的容积丢失等，均与泪沟形成相关[1]。泪沟的出现通常已伴有较重的眼袋，该类患者主要为40岁以上的中老年人。

2 下睑部相关解剖

2.1 眼轮匝肌支持韧带

眼轮匝肌支持韧带起于下眼眶缘的骨膜，止于眼睑与眶部眼轮匝肌交界和瞳孔中线的交点。眼轮匝肌支持韧带限制眼轮匝肌随年龄增长而下垂，有研究认为其穿插于眼轮匝肌的深层与颧部和泪沟线的皮下层，其解剖轮廓的细节仍有争议，但研究一致认为眼轮匝肌支持韧带的松弛变薄与眶周脂肪的疝出及泪沟形成密切相关[2-3]。

2.2 外眦韧带

外眦韧带是连接上、下睑板至眼眶外侧壁内面骨性突起(Whitnall结节)的结缔组织纤维束，参与固定眶周面部形态，外眦韧带的松弛会使下睑部组织向内下侧的下垂。

2.3 颧弓韧带

颧弓韧带起源于颧骨骨膜，似一列间断的纤维束沿颧骨排列，较坚韧，内至颧小肌的内侧，向外跨越颧骨体、弓的结合处，向前插入眼轮匝肌眶部后以皮支持带的形式止于皮肤[4]。

2.4 泪沟韧带

泪沟韧带是起于上颌骨骨膜并连接于泪槽沟皮肤基底的真性骨膜-皮肤韧带，紧致的泪沟韧带产生的锚定作用也是产生显著泪沟的原因之一。

2.5 其他

提上唇鼻翼肌与眼轮匝肌之间的空隙也是泪槽沟形成的基础之一，随年龄增长，肌肉的松弛使其间隙增大，造成眶周脂肪的膨出与相对面部容积丢失。

3 下睑袋及泪沟分型

根据临床表现，下睑袋可大体分为5型：①单纯皮肤松弛型，表现为下睑及外眦皮肤松弛，眼周出现细小皱纹而无眶隔松弛，无眶隔后脂肪脱出，33～45岁多见；②下睑轻、中度膨隆型，主要为眶隔后脂肪的先天过度发育，22～36岁多见；③下睑中、重度膨隆伴下睑皮肤松弛型，主要由于皮肤、眼轮匝肌、眶隔松弛造成眶隔后脂肪因重力作用脱垂，中老年人多见；④皮肤松弛伴睑板松弛型，表现为皮肤松弛伴有睑板和外眦韧带的松弛，睑板外翻，睑球轻度分离，多见于中老年人；⑤下睑中、重度膨隆伴皮肤和睑板松弛型，皮肤、眼轮匝肌、眶隔松弛，眶隔后脂肪脱垂，伴有外眦韧带松弛，睑板外翻，睑球分离，多见于老年人[5]。伴有泪沟畸形的下睑袋的临床表现多为下睑中、重度膨隆伴下睑皮肤松弛或睑板松弛，多为中老年人。Barton等[6]根据临床表现的严重程度将泪沟分为4级：①第0级，即外观上不能区分弧形边缘或眶缘的线条，脸颊交界区没有过渡区，表现为平滑、年轻的轮廓；②第1级，内侧存在轻微的线条或阴影，盖颊连接处横向过渡区是平滑的；③第2级，盖颊交界区有中度可见的突出，从内侧延伸到外侧；④第3级，眼周与脸颊交界处严重分界，存在明显的落差。2010年，Hirmand[7]将泪沟分为三级：①第1级，表现为面部容积减少，内侧出现局部泪沟，可伴有泪沟向面颊部轻微延伸；②第2级，内侧眶区及外侧眶区的面部容积减少，并可有中度的面颊部凹陷；第3级，表现为由眶内侧沿眶缘延伸至眶外侧的完全凹陷。

4 手术治疗

4.1 手术入路

下睑整形术大致可分为经皮肤入路途径和经结膜入路途径。经皮肤入路途径由最初单纯将下垂的皮肤及疝出的脂肪切除缝合，发展到后来的皮瓣法和肌皮瓣法，手术层次进入眼轮匝肌深层，可在不同层次对松弛的皮肤、眼轮匝肌及膨出的眶隔脂肪进行处理，同时配合外眦锚定，从而使泪沟及下睑皮肤皱纹改善更明显。经皮肤入路需分离睑板前眼轮匝肌，减少了睑板的支撑力，可能导致外眦的巩膜外露[8]。经结膜入路手术又分为眶隔前途径和眶隔后途径，均保护了眶隔的完整性，同时可达到移去或重塑眶周脂肪、固定眶隔至眼眶下缘的目的。其中，眶隔后途径可直接入路到眶后脂肪垫，可方便、迅速地切除眶后脂肪，而经眶隔前途径是分离进入面中部的较好的层面选择[9]。相比于经皮肤入路，经结膜入路极大地降低了术后眼睑收缩、巩膜外露增多的发生率，是一种相对更安全的术式，且术后恢复快、手术瘢痕不明显[10]。然而，经结膜入路的手术方式对于真性眶周脂肪疝出性下睑袋的年轻患者效果较好，而对松弛的皮肤及眶隔改善效果有限，尤其对于合并有泪沟的严重眼袋患者其临床应用有限[11]。近来有提出的扩大经结膜入路手术方法认为，泪沟韧带间的真皮嵌入是造成泪沟的主要原因，该手术方式将睑部眼轮匝肌、泪沟韧带、眶部眼轮匝肌依次松解，直至可见提上唇肌纤维，随之可完全松解泪沟韧带，继续向外侧可将中部的眼轮匝肌支持韧带进行松解。将切除的脂肪置于泪沟韧带下方进行移植填充，并进行组织的提升固定。其中，手术松解泪沟韧带被视为纠正泪沟的关键步骤。扩大经结膜入路的手术方式对改善皮肤松弛所造成的泪沟也有不错的效果，且对于笑容状态的下睑袋及泪沟有显著改善。当患者露出笑容时，眶周肌肉的收缩将眶后脂肪垫向前推挤，向内侧与紧致的泪沟韧带相互作用，使眼袋及泪槽沟更加明显。泪沟韧带及眼轮匝肌的松解显著消除了露出笑容时组织的拘束力，也使得笑容更加轻松自然[12]。

4.2 眶周脂肪处理

随着对眼袋形成机制的进一步研究，回纳及重塑眶周脂肪的重要性得到重视。研究发现，每移除2.5 mL脂肪，眼球将会向后移位2 mm，向下移位1 mm，过多的脂肪切除会使眶周阴影更加明显，因此现在多认为对于严重下睑袋及合并泪沟的下睑袋，手术应尽量保留眶周脂肪并进行重塑或填充[13]。在术中对于脂肪的处理过去只是单纯将多余眶周脂肪切除，而现在手术多秉承“宁少勿多”的原则，术中对眶周脂肪进行释放分离，再进行展平、牵拉、覆盖并固定于骨膜上，使眶周脂肪得以重塑[14]。Loeb将眼睑脂肪垫向面颊部“滑行”以填充泪沟，Hamra提出将睑板筋膜缝合至下眶缘以回纳疝出的眶周脂肪，两者均取得不错的手术效果。有研究提出下睑眶隔脂肪瓣理念，即不去除眶部脂肪，而在眶下区剥离足够空间，利用疝出的脂肪填充眶下区凹陷，达到眶下区年轻化的效果，且可改善随年龄增大、眶部脂肪萎缩带来的衰老外观[15]。

4.3 悬吊固定

下睑袋整形术如切除下睑皮肤和肌肉过多，术后不免发生睑退缩和睑外翻，甚至导致暴露性角膜炎。对支持结构的上提固定可有效降低此类并发症的发生率，且可改善及维持下睑形态。对眼轮匝肌下方脂肪的提升可以轻微改善下垂的面颊，而于骨膜下进行面中部提升固定则是较为激进的提升方式，应根据面部下垂的病因及程度进行选择。通过将睑板外端筋膜与外眦韧带上下端交汇点水平对应的眶缘骨膜缝合固定可有效提紧睑板，从而提高外眦和下睑[16]。眶隔前眼轮匝肌上外侧悬吊至眼眶骨膜或外眦韧带上部亦可增强提升效果。眼轮匝肌下脂肪聚集于眼轮匝肌与眼眶骨膜之间层面的下外侧，水平部分较长，垂直部分较短，弧形向上半包围眼眶走向，彰显眼眶周围的解剖轮廓，眼轮匝肌下脂肪也可以提升悬吊至眼眶骨膜。可将眶脂肪与剪开的眶隔膜直接形成眶隔脂肪瓣，而不用将脂肪从眶隔膜上剥离或分离为内、中、外三部分，在眶脂肪悬吊固定之后，可以适当去除部分眼轮匝肌，将眼轮匝肌皮瓣向外上方提升固定，取得更好的眼周年轻化效果[17]。有报道提出经皮肤入路采用肌皮瓣法的方式，术中联合眶隔释放及外眦锚定技术，选择锚定点于外眦韧带处骨膜上，不但能提升下垂、松弛的皮肤，消除细小皱纹，同时纵向缩进眼轮匝肌，为维持眼袋整形的远期效果提供了保障[18]。

5 激光治疗

超脉冲激光所产生的红外线波长为10 600 mm，可使细胞水分快速汽化，激光焦点处高能量密度可以进行快速、精准的切割。散焦可起到凝固收缩机体组织的作用，可封闭直径2 mm以下的血管。可选择经皮肤入路、经结膜入路或结膜入路结合皮肤入路，术中使用超脉冲激光进行切开及眶周脂肪去除[19]。相比于传统手术，激光的使用使术中出血减少，视野清晰，并缩短了手术时间，术后的出血、水肿、下睑青紫及凹陷的发生率也较传统手术低。因此，超脉冲激光已被越来越多地运用于下睑整形术中，具有显著的临床应用价值[20]。

6 注射填充

6.1 自体脂肪填充

自体脂肪移植可用于填充面部萎缩区域丢失的容积，使之更为饱满，以此减轻泪槽沟。自体脂肪获取部位通常为腹部、大腿、臀部等。对于因面部容积缺失造成的泪槽沟及眼袋，自体脂肪填充是相对简便、安全、有效的治疗方式。对于临床表现较轻的泪沟畸形眼袋患者，即仅有泪沟畸形而无皮肤肌肉松弛的患者，采用自体脂肪移植或注射透明质酸都可获得不错的疗效[21]。在获取的脂肪中参杂的纤维蛋白和其他血液成分会促进脂肪颗粒的聚集，过于稠密的脂肪在注射过程中会堵塞注射管，或形成脂肪块，造成填充不均，出现脂肪结节，甚至可能出现脂肪栓塞等严重并发症。Pelle-Ceravolo等[22]认为，适当地对脂肪进行稀释可增加脂肪的流动性，从而提升安全性及治疗效果，并在临床实践中也取得了令人满意的效果。目前，用于脂肪填充的器械也有了良好的改进，使得脂肪填充操作更微量可控，脂肪填充更均匀细致，患者的长期满意度也随之大幅提升[23]。

6.2 其他物质的填充

注射填充物因其方便性与可重复性在临床的应用越来越普遍。为保证有效性与安全性，填充物、填充方法及注射剂量，应根据下眼睑凹陷程度和分级慎重选择。多层次进行注射可使填充更加均匀，通常注射层次的选择由组织厚度决定：如软组织较厚，可选择先骨膜上注射再皮下与肌肉下少量多层次注射；如骨膜上软组织较薄，一般选择深层次即骨膜上注射，以避免术后出现皮下不规则或条索状隆起[24]。透明质酸已广泛用于下眼睑及面部注射，以获得下睑年轻化效果，可作为手术的辅助填充或直接进行注射填充。相比于脂肪填充，其优势在于避免了供区脂肪抽吸的损伤与麻烦，且透明质酸颗粒更加微小，注射后可取得更加平整的效果，另外其注射量的可控性与反复性使操作更加方便，可更好地满足患者需求。有报道提出采用序列式注射方法，即从最外侧组织注射至中间，而内侧泪沟仅少量注射或不注射。该方式强化了外侧支持，同时可有效避免内侧常发生的较重淤血，对于Barton 2、3级泪沟具有不错的治疗效果[25]。透明质酸注射常见并发症为矫正不足或过度，对于前者可补充注射，后者可选择透明质酸溶解酶给予修复。眶周血管复杂密集，注射后动静脉栓塞会造成严重后果，因此注射前回抽尤为重要。如若注射导致小血管发生栓塞，即刻热敷同时使用硝酸甘油软膏扩张血管可改善缺血症状；若发生大血管栓塞，则需立即联系眼科协同治疗[26]。富血小板血浆注射是一种新型的注射选择，富血小板血浆对纤维母细胞分泌内源性透明质酸及Ⅰ型前胶原具有促进作用，可有效提升皮肤弹性，减少皱褶，起到组织再生的效果，作为手术治疗的辅助方式及单独注射治疗均取得不错的效果[27]。在填充注射时，相比于注射针，选用钝性的套管进行注射更加安全，可降低损伤血管和神经的可能性[28]。

7 展望

下睑整形术发展迅速，多种治疗方法为下睑整形提供了新思路。在进行下睑整形时，应当充分考虑患者的年龄、局部解剖特点、表现程度，以及患者需求等多方面因素，制定个体化的治疗方案。